Interessant artikel Van Mark Vink

https://www.sciforschenonline.org/journals/neurology/article-in-press.php   klik daarna op pdf openen

Verhelderend artikel van Mark Vink over de PACE-trial en de mis-informatie die de onderzoekers nog steeds geven. Ook een interessante verwijzing wordt genoemd Vrijhoef HJM, Steuten LMG (2016) Can scientific evidence be valid if irrelevant to patients? International Journal of Care Coordination 19: 3-4. https://scifeeds.com/…/can-scientific-evidence-be-valid-if…/
En hij noemt ook de definitie van Kennedy wat hersteld of genezen inhoudt: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12174731 Kennedy S (2002) Full remission: a return to normal functioning. J Psychiatry Neurosci 27: 233-234

Commentaar op de PACE-trial becommentarieerd

Op de website Solk.nl heeft mevrouw Dr. L. Tak een commentaar gepubliceerd over de PACE-trial.  http://www.solk.nl/2016/10/de-kritiek-op-de-pace-trial-naar-effectieve-behandelingen-bij-cvs/#comments

Onderstaand mijn commentaar op haar schrijven.

Geachte mevrouw Tak,
Dank voor uw publicatie. Hoewel u behoorlijk wat nuancering geeft ten aanzien van de PACE-trial, wil ik graag een aantal opmerkingen met u delen.
U schrijft: “Patiënten en patiëntenverenigingen voor CVS uitten echter direct al kritiek. De afgelopen maanden hebben ook sommige wetenschappers zich verzet tegen de in the Lancet gepresenteerde resultaten van de PACE-trial.”

Sommige wetenschappers is voorzichtig uitgedrukt: het waren 42 vooraanstaande wetenschappers.

In de beschrijving van de PACE-trial maakt u geen melding van het feit dat in de publicatie van 2011 het oorspronkelijke samengestelde criterium uit het onderzoeksprotocol uit 2007 (dat was overigens ook pas twee jaar na de start!) werd verlaten, dat de resultaten op twee subjectieve vragenlijsten tot criterium werden verheven, dat de afkapwaarde op de SF36PF werd verhoogd terwijl voor herstel de oorspronkelijke lagere waarde gehanteerd bleef en de scores op de CFS (Chalder Fatigue Scale) werden aangepast, wat tot vertekening leidde.

Welke conclusies verbindt u aan het feit dat de resultaten van alle doelgroepen op de primaire uitkomstmaten na twee jaar gelijk bleken te zijn? Wat was het effect op de andere uitkomstmaten?

Bij punt 2: is u bekend dat verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat subjectieve meetinstrumenten geen goed beeld geven van het werkelijke activiteitenniveau bij CVS-patiënten?

Bij punt 3: beweert of accepteert u hier dat dergelijke beïnvloeding tijdens een onderzoek geoorloofd is?

Bij punt 6: inmiddels heeft een driekoppig tribunaal de PACE auteurs verplicht onderzoeksdata vrij te geven. Deze zijn volgens het oorspronkelijke PACE-protocol uit 2007 geanalyseerd en de uitkomst daarvan is dat er geen significante verschillen zijn tussen de 4 onderzoeksgroepen.

U schrijft dat het jammer is dat de discussie zo gepolariseerd wordt. U gaat voorbij aan het gegeven dat tijdens het eerder genoemde tribunaal is vastgesteld dat voor de beweringen van de PACE-onderzoekers over een agressieve benadering en bedreigingen door mensen uit de patiëntengroeperingen geen enkel steekhoudend bewijs is geleverd. Het oordeel van het tribunaal over de beweringen van de PACE-auteurs was ronduit vernietigend. U gaat ook voorbij aan het feit dat de verantwoordelijke van The Lancet zich zeer partijdig heeft uitgelaten over de kritieken. Als er sprake was van polarisatie, dan kwam die van die zijde.
Van begin af hebben patiënten en hun vertegenwoordigers zeer goed onderbouwde bezwaren aangevoerd.

U meldt: “Helaas wordt de PACE-trial vaak gebruikt om de discussie over wat CVS is te beslechten. Dat lijkt mij niet constructief. Onderzoekers die CGT onderzoeken als behandeling bij CVS, doen dit omdat het een van de bekende werkzame behandelingen is. CGT is ook werkzaam bij somatisch verklaarde ziekten als kanker (Fors e.a. 2011; Larkin e.a. 2014). Het zegt dus niets over de oorzaak van CVS.”

Bij CVS wordt de behandeling met CGT in afwijking van de andere ziektebeelden gepresenteerd als de behandeling die leidt tot herstel. Dat is wezenlijk anders dan de ondersteunende inzet van CGT bij andere ziektebeelden.

Als we de diverse onderzoeken naar de behandeleffecten van CGT bekijken dan is het maar zeer de vraag wat de onderzoekers als herstel hebben geformuleerd. Als herstel betekent dat men beter scoort op een subjectieve vragenlijst, wat heel vaak als primaire uitkomst wordt gebruikt, terwijl de objectieve criteria geen enkele vooruitgang laten zien en soms zelfs teruggang tonen, dan is dat een misleidende stellingname. De patiënten zijn er dus vaak niet beter van geworden in het dagelijks leven.

Een ander ernstig probleempunt snijdt u zelf al aan. Er wordt heel wat afgesjoemeld met de diagnosecriteria. Zo zijn er diverse onderzoeken die aangeven bepaalde CVS-criteria te gebruiken en een aantal wezenlijke kenmerken niet mee te nemen. Dus blijft alleen het aspect vermoeidheid over. Zoals we allemaal intussen weten is de vermoeidheid niet het belangrijkste kenmerk van CVS. In al die gevallen is er sprake van een aanzienlijk aantal patiënten dat niet aan CVS lijdt. Toch wordt er in de conclusies steeds gesproken over CVS.

Als we alle onderzoeken aan een kritische blik onderwerpen, blijkt dat er weinig onderzoek beschikbaar is dat het gebruik van CGT bij CVS werkelijk kan onderbouwen.

Wat betreft de veelvuldig ontkende achteruitgang ten gevolge van de behandeling met CGT en GET zijn er meerdere onderzoeken bekend die dit wel degelijk aantonen. Daaronder is ook een RCT van Nunez uit 2011[1].

Er is veel gezegd en geschreven over CVS. Heel veel daarvan is gebaseerd op verkeerde uitgangspunten. Dat heeft tot heel veel schade geleid voor mensen met CVS en met andere aandoeningen die onder deze noemer worden meegenomen. Het is hoog tijd voor een paradigmashift:

Harvard neuroscientist Michael VanElzakker tells it like it is. “When a condition is ‘medically unexplained,’ some seem to assume that means that it must be psychogenic. We would say that if medicine cannot yet explain something, perhaps the fault lies with medicine,” “There are plenty of things [in biology] we aren’t able to image, yet. “We don’t have a test yet, therefore it’s psychogenic? That reveals a tragic lack of humility about what we know and what we don’t know.”

“Everyone here [at Harvard] recognizes that it’s a neuroimmune condition and approaches it that way,” VanElzakker said[2].

[1] Clin Rheumatol. 2011 Mar;30(3):381-9. doi: 10.1007/s10067-010-1677-y. Epub 2011 Jan 15. Health-related quality of life in patients with chronic fatigue syndrome: group cognitive behavioural therapy and graded exercise versus usual treatment. A randomised controlled trial with 1 year of follow-up.
Núñez M1, Fernández-Solà J, Nuñez E, Fernández-Huerta JM, Godás-Sieso T, Gomez-Gil E

[2] http://www.meaction.net/2016/12/12/dr-vanelzakker-two-new-mecfs-studies-at-harvard/

 

Simon Wessely president RSM, can you believe that?

Van: Janice Liverseidge
Verzonden: donderdag 24 november 2016 14:13
Aan: Lou Corsius
Onderwerp: RE: Simon Wessely president RSM

 

Dear Mr Corsius,

Thank you for your email.

Professor Sir Simon Wessely has been elected President of the Royal Society of Medicine through a democratic process of election which takes place every three years.

Earlier this year the Fellows of the Royal Society of Medicine were invited to nominate candidates to stand for election as President. There were five candidates.

The successful candidate was then elected by vote by our Council of Trustees.

I trust this explains the process by which Sir Simon has been elected to take over as President of the Royal Society of Medicine in July 2017.

Yours sincerely
Janice Liverseidge

Janice Liverseidge
Marketing & Communications Director
The Royal Society of Medicine
1 Wimpole Street
London
W1G 0AE

www.rsm.ac.uk

—–Original Message—–
From: Lou Corsius
Sent: 22 November 2016 22:01
To: Janice Liverseidge
Subject: Simon Wessely president RSM

Dear madam,

Simon Wessely has been appointed president of the RSM. It is  almost impossible to believe this is really happening. Does RSM really want to be associated with a man who is part of and defender of a research that is known for its many severe scientific flaws and misleading conclusions?
The credibility of RSM is at stake here.

Yours sincerely
Lou Corsius, Msc

Afblijven dokter!

Enige tijd geleden sprak ik een bevriend revalidatiearts. Hij vertelde dat hij een nieuw revalidatiecentrum ging opzetten voor mensen met chronische pijnklachten en mensen met chronische vermoeidheidsklachten. Dit soort klachten wordt vaak aangeduid als  SOLK: somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Men gaat er vanuit dat mensen psychische klachten vertalen in lichamelijke klachten. Men noemt dat dan somatiseren. De aanpak van deze klachten bestaat uit cognitieve gedragstherapie (CGT) en het geleidelijk opbouwen van de lichamelijke belastbaarheid met Graded Exercise Therapie (GET).

Ik vroeg hem of hij dan goed onderscheid ging maken tussen mensen met chronische vermoeidheidsklachten en mensen met ME (Myalgische Encephalomyelitis). ME is een ziekte waarbij inspanning, lichamelijk of geestelijk, leidt tot uitputting en algehele malaise. Deze ziekte werd, en wordt nog steeds door sommigen, ten onrechte in de groep chronische vermoeidheidsklachten geplaatst. Intussen komen er steeds meer overtuigende aanwijzingen dat het hier gaat om een ziekte van het neuro-immuun-systeem. Een ziekte met een kans op verslechtering van de gezondheidstoestand. Die verslechtering wordt bevorderd door overtraining en overbelasting. Er is dan een serieuze kans op blijvende extra beschadiging.

Tot mijn schrik meldde deze revalidatiearts dat de oorzaak er niet toe doet. Als je deze mensen maar perspectief biedt, dan gaan ze wel vooruit. Hij gaat deze ziekte dus, als ik het goed begrijp, behandelen als somatisch onvoldoende verklaarde klacht met een niet passende behandeling die mogelijk leidt tot extra gezondheidsschade. Hij was buitengewoon overtuigd van de juistheid van zijn inzichten. Die overtuiging houdt echter onvoldoende rekening met recente aanwijzingen en bewijzen dat er hier iets anders aan de hand is.

ME is een ernstige fysieke aandoening waarvoor in Nederland op dit moment geen adequate behandelmogelijkheden zijn. In Noorwegen wordt veelbelovend onderzoek gedaan met geneesmiddelen die worden ingezet bij bepaalde vormen van kanker.

Wat we in Nederland te bieden hebben, is niet meer dan hooguit pappen en nathouden. Dit werd onlangs met exact deze woorden zo benoemd door een op dit terrein deskundig hoogleraar. Je kunt psychologische ondersteuning geven om de negatieve gevolgen enigszins draaglijk te houden en je kunt heel voorzichtig de fysieke inspanningsmogelijkheden op peil proberen te houden met behulp van Pacing. Het zal de ziekte zeker niet genezen.

Een revalidatieprogramma bij deze aandoening inzetten met behulp van cognitieve gedragstherapie en graded exercise therapy zal waarschijnlijk leiden tot een verslechtering van de situatie. Ik ga ervan uit dat een dergelijke verslechtering niemands bedoeling kan zijn.Het grote PACE-onderzoek in het Verenigd Koninkrijk dat deze aanpak propageerde, is onlangs genadeloos door de mand gevallen. Bij toepassing van het oorspronkelijke onderzoeksprotocol blijkt dat het effect van deze “behandelingen” kleiner is dan het placebo-effect. Niets dus. Wat wel blijft, is het risico op verslechtering.

Mijn oproep is daarom:
Maak onderscheid in de groep van patiënten met vermoeidheidsklachten. Filter mensen met ME eruit. Mensen met ME hebben geen somatisatieklachten. Ze hebben een ernstige fysieke aandoening waarbij de verkeerde behandeling kan leiden tot extra gezondheids-schade. In dat geval is geen behandeling nog altijd beter!

 

What has been seen cannot be unseen

Hoe zou een tuchtrechter oordelen als een behandelaar een patiënt met Myalgische Encefalomyelitis (ME) behandelt volgens de in Nederland geldende richtlijn CVS (chronisch vermoeidheidssyndroom) en er vervolgens een verslechtering optreedt? Is die behandelaar dan aansprakelijk voor die verslechtering? In deze notitie wordt beargumenteerd dat die situatie niet geheel onwaarschijnlijk is. Er zijn zwaarwegende feiten die toepassing van de richtlijn bepaald niet vanzelfsprekend maken.

1. Ten eerste hebben we te maken met het gegeven dat de term CVS niets anders is dan een ongedifferentieerde vergaarbak van vermoeidheidsklachten die heel verschillende oorzaken kunnen hebben. ME wordt in die vergaarbak meegenomen.

2. De criteria die destijds door de Gezondheidsraad voor CVS (en dus niet ME) werden gehanteerd zijn obsoleet en geven geen duidelijkheid. In 2011 zijn nieuwe internationale consensuscriteria vastgesteld die een beter onderscheid maken.

3. In de Verenigde Staten is in 2015 door het Institute of Medicine vastgesteld dat er sprake is van een ernstige, invalidiserende, complexe systeemziekte. Een fysieke ziekte dus, die adequaat behandeld moet worden.

4. De Tweede Kamer der Staten Generaal heeft in maart 2015 de Gezondheidsraad opdracht gegeven advies uit te brengen over ME.

5. In meerdere landen zijn aanwijzingen gevonden dat ME een postvirale aandoening is van het neuro-immunologische systeem. In een aantal landen vinden trials plaats waarbij het effect van de toepassing van Rituximab wordt onderzocht .

6. Er is aangetoond dat toepassing van Graded Exercise Therapy tot schade kan leiden bij ME-patiënten .

7. Het PACE-onderzoek in Engeland ligt zwaar onder vuur . Er is ondermeer gerommeld met de criteria voor “herstel” en een aantal minder goed uitpakkende fysieke indicatoren is in de eindmeting zelfs weggelaten, ofschoon ze in de vastgestelde onderzoeksopzet waren beschreven. De Nederlandse richtlijn (cognitieve gedragstherapie en graded exercise therapy worden aangeraden) is op dit wankele onderzoek gebaseerd.

We mogen er vanuit gaan dat artsen hun vakliteratuur bijhouden en op de hoogte zijn van recente ontwikkelingen. Met andere woorden, zij zijn dus ook op de hoogte van deze ontwikkelingen. Dan geldt: what has been seen cannot be unseen. Als een arts, weet hebbende van deze ontwikkelingen, toch de richtlijn CVS volgt en een ME-patiënt aan een schadelijke therapie onderwerpt, dan zou het weleens zo kunnen zijn dat de tuchtrechter die behandelaar aansprakelijk acht voor de verslechtering. Het is niet uniek dat een behandelaar in het ongelijk wordt gesteld terwijl hij de richtlijn volgde .

Artsen zijn hoogopgeleide, zelfstandig denkende beroepsbeoefenaren. Ze zijn dus geen slaafse volgers van een richtlijn. Gemotiveerd afwijken van een richtlijn kan en moet soms. Er zijn artsen die stellen dat zij in het merendeel van de gevallen de richtlijn (gemotiveerd) niet volgen: ‘Een arts zal een richtlijn over het algemeen niet volgen, aangezien ieder individu anders is en recht heeft op maatwerk .’ (Peter Paul van Benthem, KNO-arts Gelre ziekenhuis) –

Ter afronding: het is niet vanzelfsprekend om een ME-patiënt te onderwerpen aan de behandelingen cognitieve gedragstherapie en graded exercise therapy die de richtlijn CVS adviseert. Een arts die dit toch doet moet rekening houden met een verslechtering van de gezondheidstoestand van de patiënt en hij zal er rekening mee moeten houden eventueel tuchtrechtelijk aansprakelijk te worden gesteld.
Lou Corsius
22 januari 2016

 

Mythe brokkelt af in snel tempo

De mythe dat gedragstherapie en oefentherapie de aangewezen behandelingen zijn voor patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom, brokkelt met grote snelheid af. De auteurs van de PACEtrial in London gaven deze week toe dat de effecten aanzienlijk kleiner zijn dan zij beweerd hebben. Ze namen die stap nadat de rechter hen had verplicht de onderzoeksdata vrij te geven voor nadere analyse. In het kielzog van deze bekendmaking komen nu ook de beweringen van wetenschappers uit Nijmegen in een ander licht te staan. Intussen is er veel bewijs voor een fysieke aandoening.