250 Bedrijfsartsen op pad gestuurd met onjuiste en onvolledige informatie over CGT bij ME, CVS en QVS

Op vrijdag 8 november werd een Heijermanslezing gehouden met als onderwerp:

Chronische vermoeidheidsklachten na een infectie met de ziekte van Lyme en Q-koorts: beroepsziekteregistratie als opmaat naar preventief beleid

De lezing werd georganiseerd door NCvB, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Amsterdam UMC. De bedrijfsartsen komen op basis van deze lezingen in aanmerking voor 3 accreditatiepunten

https://www.beroepsziekten.nl/ncvb/agenda/heijermanslezing-infectieziekten-en-werk-8-november-2019

Over QVS en CVS kwamen dr. Stefan Keijmel en prof. Dr. Hans Knoop aan het woord

De gang van zaken tijdens de Heijermanslezing zorgde ervoor dat de aanwezigen op pad zijn gestuurd met onjuiste en onvolledige informatie. De benadering van de patiënt in de spreekkamer en de advisering aangaande CGT-behandeling zowel bij ME & CVS als bij QVS, berust daarmee op onjuiste beeldvorming.

De heer Keijmel sprak over het Qure-onderzoek naar de werking van cognitieve gedragstherapie bij patiënten met het Q-koorts Vermoeidheids Syndroom.

Bij de lezing van Stefan Keijmel over QVS, viel op dat hij tijdens zijn presentatie niet sprak over het feit dat het resultaat op de SIP 8, de vragenlijst fysiek functioneren, bij eindpuntmeting ook in de CGT groep nog steeds slecht is en wel zo slecht (score 768 = ‘ernstig beperkt’) dat de patiënten in een nieuw onderzoek geïncludeerd zouden worden. De onderzoekers hebben zelf een score van 400 als afkappunt voor herstel gesteld. Terwijl zelfs die nog hoog is vergeleken met de normscore van 213 die Knoop in 2007 hanteerde, wordt ook dat bij lange niet gehaald. Het niet vermelden van dit feit is een selectieve weergave van resultaten en dus een publicatiebias. Het is nogal relevant of je na een behandeling kunt spreken van een gezond fysiek functioneren of niet.

Ook werd geen melding gemaakt van het gegeven dat bij LTFU de scores van de behandelgroep zodanig zijn verslechterd dat ze zelfs slechter zijn dan die van de groep die enkel een placebo had gekregen. Het is ernstig dat dit gegeven door mij moest worden ingebracht.

qure follow up

Bron:

Keijmel SP, Delsing CE, Bleijenber G et al (2017) Effectiveness of long-term doxycycline treatment and cognitive behavioral therapy on fatigue severity in patients with Q-fever fatigue syndrome Clinical Infectious Diseases, 64(8):998-1005

Raijmakers, PH, Keijmel, SP, Breukers, MC, Bleijenberg, G et al (2018) Long-term effect of cognitive behavioural therapy and doxycycline treatment for patients with Q fever fatigue syndrome: One-year follow-up of the Qure study Journal of Psychosomatic Research 116:62-67

Overigens is ook de gebruikte herstelnorm voor vermoeidheid van < 34 bij de CIS-F erg hoog. >34 is de norm die gewoonlijk wordt gebruikt voor inclusie. Met een score van 31,6 is het resultaat nog steeds ver boven de score 27 die in andere onderzoeken (Knoop) voor herstel is aangehouden.

Het is dus op basis van zijn eigen onderzoek en het LTFU een feit dat de patiënten die CGT ondergingen helemaal niet hersteld zijn en zelfs zijn verslechterd ten opzichte van de controlegroep. Dit werd niet vermeld. In plaats daarvan ging de lezing over de ontwikkeling van boostersessies.

Mijn uitgebreide analyse van de Qure-studie is te vinden op deze pagina:

https://corsius.wordpress.com/2019/01/05/cbt-for-cfs-does-not-qure-patients-suffering-with-qfs/

 

Professor Hans Knoop voerde in zijn presentatie theorieën  en bewijzen op waarvan intussen is aangetoond dat zij onjuist zijn. Hij voerde onderzoeken op die ernstige tekortkomingen vertonen, die geen bewijs vormen voor het geclaimde herstel en die in een aantal gevallen helemaal niet over CVS gaan. Het belangrijkste kenmerk PEM (post exertional malaise) kwam in zijn betoog niet aan de orde.

Ik richt mij op een aantal hoofdpunten uit zijn betoog:

  1. Het model van de ziekte in stand houdende factoren bij CVS

Het model is incorrect gebleken. Toch blijft Knoop het steeds weer opvoeren.

De CGT-behandeling is gebaseerd op de veronderstelling dat er sprake is van ziekte in stand houdende gedachten, een verlaagd activiteitenniveau en deconditionering. Die hypothese is door diverse wetenschappers onderzocht. Professor Leonard Jason deed dat zelfs meerdere keren en kon geen bevestiging  voor deze hypothese vinden. Ook uit eigen onderzoek van de Radboud/NKCV groep blijkt dat de veronderstelde onderlinge beïnvloeding tussen vermoeidheid en activiteitenniveau er niet is (Wiborg, Knoop, Stulemeijer): Although CBT effectively reduced fatigue, it did not change the level of physical activity. Furthermore, changes in physical activity were not related to changes in fatigue. Across the samples, the mean mediation effect of physical activity averaged about 1% of the total treatment effect. This effect did not yield significance in any of the samples.

CONCLUSIONS:

The effect of CBT on fatigue in CFS is not mediated by a persistent increase in physical activity.

Het model wordt hiermee dus weerlegd.

Sunnquist M, Jason LA (2018) A reexamination of the cognitive behavioral model of chronic fatiguesyndrome. J Clin Psychol. 2018 Jul;74(7):1234-1245. doi: 10.1002/jclp.22593. Epub 2018 Feb 19 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29457646

Geraghty K1, Jason L2, Sunnquist M2, Tuller D3, Blease C4, Adeniji C1 The ‘cognitive behavioural model’ of chronic fatigue syndrome: Critique of a flawed model. Health Psychol Open. 2019 Jan-Jun; 6(1): 2055102919838907. Published online 2019 Apr 23. doi: 1177/2055102919838907

Wiborg JF, Knoop H, Stulemeijer M (2010) How does cognitive behaviour therapy reduce fatigue in patients with chronic fatigue syndrome? The role of physical activity. Psychol Med. 2010 Aug; 40(8):1281-7. doi: 10.1017/S0033291709992212 . Epub 2010 Jan 5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20047707

2. De door Knoop als bewijs voor herstel genoemde onderzoeken  (o.a.)

  1. Prins 2001: Prins JB, Bleijenberg G, Bazelmans E (2001) Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 357: 841-847.
  2. Knoop 2007: Knoop H, Bleijenberg G, Gielissen MF (2007) Is a full recovery possible after cognitive behavioural therapy for chronic fatigue syndrome? Psychother Psychosom76: 171-176.
  3. Nijhoff 2012: Nijhof SL, Bleijenberg G, Uiterwaal CS (2012) Effectiveness of internet-based cognitive behavioural treatment for adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): a randomised controlled trial. Lancet 379: 1412-1418.

Deze onderzoeken hebben wij geanalyseerd.  De conclusie is dat deze onderzoeken geen bewijs vormen voor de effectiviteit van CGT met opbouw van activiteiten bij CVS.

Twisk FNM Corsius LAMM (2017) An analysis of Dutch hallmark studies confirms the outcome of the PACE trial: cognitive behaviour therapy with a graded activity protocol is not effective for chronic fatigue syndrome and Myalgic Encephalomyelitis. General Medicine Open  https://www.oatext.com/pdf/GMO-1-117.pdf

Het onderzoek van Nijhof is ook door Ghatineh en Vink uitgebreid geanalyseerd.

Ghatineh S en Vink M (2017) FITNET’s Internet-Based Cognitive Behavioural Therapy Is Ineffective and May Impede Natural Recovery in Adolescents with Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. A Review. Behav. Sci. 2017, 7(3), 52; https://doi.org/10.3390/bs7030052

De bevindingen bij deze onderzoeken:

Bij I. Prins

  • De onderzoeksgroep voldoet niet aan de minimale diagnose-eisen voor CVS. Prins stelt dat de groep voldoet aan de Fukuda-criteria minus de bijkomende symptomen. Die bijkomende klachten (tenminste 4 uit 8) zijn een absolute voorwaarde voor de diagnose. Daarmee is de onderzoekspopulatie per definitie geen CVS maar chronische vermoeidheid (CV). Dat is een zeer heterogene vergaarbak aan diagnoses (psychiatrie, depressie, andere aandoeningen) die een exclusiecriterium vormen voor de diagnose CVS. Op basis van deze onderzoekspopulatie kunnen geen uitspraken worden gedaan over CVS. Volgens internationale afspraken (gebaseerd op de AHRQ) worden dit soort onderzoeken niet geaccepteerd als bewijsvoering voor de werkzaamheid van CGT bij CVS. Het is de vraag waarom Prins ons wil doen geloven dat het om CVS zou gaan en het is dubieus dat Knoop ondanks internationale afspraken dit onderzoek tijdens de Heijermanslezing als bewijs opvoert.
  • Het effect van zowel CGT met activiteitenopbouw als non-interventie in dit onderzoek is verre van voldoende om een ‘normaal niveau’ te bereiken voor de CIS F en SIP 8 zoals gedefinieerd in deze studie en in andere onderzoeken van dezelfde onderzoeksgroep. Op groepsniveau is er geen significant verschil tussen de effecten van CGT en non-interventie voor de secundaire maten behalve voor the Karnofsky status die niet door de patiënt werd gescoord.
  • Er is geen significant verschil tussen behandelgroep en controlegroep voor werkhervatting.
  • Het objectief gemeten activiteitenniveau wordt pas na jaren gepubliceerd en er blijkt geen verschil tussen behandelgroep en controlegroep.
  • Er is een extreem grote uitval in de CGT-groep, wat duidt op eventuele schadelijke effecten van de behandeling.

Bij II Knoop

  • Dit is een onderzoek zonder controlegroep.
  • De doelgroep bestaat uit deelnemers die reeds in behandeling zijn bij het NKCV (selectiebias).
  • De toepassing van de diagnosecriteria is dubieus.
  • Er wordt geschermd met indrukwekkende herstelcijfers (69%) gebaseerd op de inclusienorm minus 1.
  • Knoop beweert dat er zelfs bij de meest omvattende definitie van herstel sprake is van verbetering. In die ‘meest omvattende’ definitie ontbreekt de uitkomst op de SIP 8 (wederom), het fysieke functioneren. De SIP 8 is gebruikt als maat om patiënten voor dit onderzoek te includeren.  Als het resultaat op de SIP 8 wel wordt meegenomen, verdwijnt het effect van de behandeling. Dit wordt niet gerapporteerd.
  • Een objectieve maat voor herstel, zoals gemeten met een actometer, ontbreekt.
  • Het effect op de overige klachten horend bij de diagnosecriteria wordt niet gerapporteerd.
  • De uitval die ook hier behoorlijk is, kan niet worden vergeleken bij gebrek aan een controlegroep.

Bij III  Nijhof

  • De heranalyse toont aan dat de post-hoc definitie van herstel de ernstig zieken omvat.
  • Er is geen adequate controlegroep.
  • De onderzoekers claimen dat de internet behandeling na 6 maanden leidt tot een herstel van 63% tegenover 8% in de controlegroep (usual care) en dat dit resultaat wordt gecontinueerd bij LTFU.
  • Er worden losse inclusiecriteria gehanteerd en er worden alleen subjectieve vragenlijsten gebruikt, geen objectieve metingen, hetgeen bijdraagt aan overdreven herstelcijfers,
  • Publicatie van de objectieve meting van het activiteitenniveau, die wel is gedaan, ontbreekt. Dit suggereert dat deze uitkomsten de herstelclaim niet ondersteunen.
  • Ondanks de methodologische tekortkomingen is bij LFTU geen significant verschil in herstel gevonden tussen de behandelgroep en de controlegroep op het primaire doel.
  • Deze uitkomsten zijn gelijk aan of slechter dan de spontaan herstelcijfers over een periode van 3 tot 4 jaar. Zowel FITNET als ‘usual care’ zijn niet effectief en zouden natuurlijk herstel zelfs kunnen belemmeren.

3. Verslechtering t.g.v. van de behandeling

De heer Knoop beweert dat er geen sprake is van verslechtering ten gevolge van de CGT-behandeling met opbouw van activiteiten. Het onderzoek dat zij daarnaar hebben verricht is ontoereikend. Hij geeft ook aan dat patiëntenenquêtes geen bewijs vormen voor verslechtering  omdat er sprake kan zijn van verslechtering t.g.v. natuurlijk beloop.

  • In nagenoeg alle CGT onderzoeken is sprake van een hoge uitval in de behandelgroep. Het grote verschil in uitval tussen behandelgroep en controlegroepen is opvallend en geeft een aanduiding dat er wel degelijk kans is op verslechtering. Er is geen afdoende onderzoek gedaan of gepubliceerd over deze uitval.
  • Het Rapport Zorg voor betere behandeling bij ME (2019) op basis van een enquête onder 418 patiënten toont aan dat er bij CGT en CGT/GET sprake is van aanzienlijk meer verslechtering dan bij de groep biomedische behandeling. Dat is een duidelijke aanwijzing dat de verslechtering niet toe te schrijven is aan het natuurlijk beloop van de ziekte.

CGT-groep: in totaal 61 van 129 respondenten uit de CGT-groep hebben aangegeven dat zij verslechterd zijn door de behandeling (47,29%).

CGT/GET-groep: 94 respondenten op een totaal van 142 melden te zijn verslechterd (66,20%).

Biomedische behandeling: 25 op 214 (11,68%) respondenten melden te zijn verslechterd. Deze gegevens vormen een duidelijke indicatie dat patiënten verslechteren door CGT en CGT/GET . https://corsius.wordpress.com/2019/10/29/zware-onvoldoendes-voor-zorg-en-behandeling-bij-me/

4. De biomedische ontwikkelingen bij ME en CVS

De heer Knoop geeft aan dat de biomedische bevindingen prima passen bij zijn behandeling en dat het goed samen kan gaan. Dit is een verkeerde voorstelling van zaken. De biomedische bevindingen ontkrachten volledig de theorie omtrent in stand houdende gedachten die aan de CGT ten grondslag ligt.

Onderstaand tref je een overzicht aan van de bevindingen die werden gepresenteerd tijdens het NIH congres in april van dit jaar. https://corsius.wordpress.com/2019/05/10/verslag-nih-conferentie/

Professor Anthony Komaroff van Harvard schreef er een samenvattend artikel over:

Komaroff AL (2019) Advances in Understanding the Pathophysiology of Chronic Fatigue Syndrome JAMA. Published online July 5, 2019. doi:10.1001/jama.2019.8312  https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2737854?fbclid=IwAR0SpeZYIbqAvVk0jeuaBu29zJM-cnm-lB6fSzqSRFDu_TpFivIjFGZH_2Y

Neurologische bevindingen

  • Neuro-endocriene disfunctie: verstoring van multipele limbic-hypothalamic-pituitary assen (cortisol, prolactine en groeihormomen) en serotoninen (5-HT) systeem
  • Cognitie: verstoring in het verwerken van informatie (de snelheid), het geheugen en de aandacht die niet wordt veroorzaakt door een psychiatrische stoornis.
  • Autonome disfunctie: verstoring van de sympathische en parasympathische functie.
  • MRI toont: Multiple afwijkingen in anatomie en functie.
  • SPECT toont: gebieden met een verminderd signaal
  • MR Spectroscopie van de hersenen duidt op neuroinflammatie
  • PET toont: activatie van immuuncellen (neuroinflammatie)
  • EEG toont afwijkingen: verhoging sharp/spike waves, onderscheidend spectraal coherentie patroon, verstoorde connectiviteit.

Metabole afwijkingen:

  • Verstoorde ATP productie, hypometabolisme, oxidatieve en nitrosatieve stress (cel)stofwisseling, vergelijking van ME en CVS patiënten met gezonde controles.
  • Het niveau van de meeste metabolieten is lager (zie Naviaux, hibernation)
  • Afwijkingen in cellulaire energie (gereguleerd door de beschikbaarheid van NADPH) en oxidatieve fosforylatie.
  • Een mogelijk defect in een essentieel enzym, pyruvatedehydrogenase.
  • Defecten in de omzetting van suikers, lipiden en aminozuren in energie.
  • Bij de vergelijking van MS-patiënten met ME-patiënten en gezonde controles zijn er overeenkomsten maar ook duidelijke verschillen (afwijkingen) te zien op basis van proteïnen.
  • Verhoogde aanwezigheid van markers die duiden op neuroinflammatie, celbeschadiging en herstelactiviteit bij ME en CVS.
  • Viraal-mitochondriale connectie. Het serum van ME/CVS patiënten beschadigt (fragmenteert) de mitochondriën, een effect dat reversibel blijkt als het serum verwijderd wordt.(Bhupesh Prusty)

Immunologische afwijkingen

  • Lymphocyten phenotype en functie, Cytokines, HLA.
  • Verhoogde niveaus van circulating immune complexes, positieve correlatie tussen circulerende cytokines en de ernst van de symptomen (Hornig, 2017).
  • Verhoogde waarden van Immunoglobuline G.
  • Verlaagde waarden van bepaalde IgG subsets.
  • Verhoogde aantallen CD8 + “cytotoxische” T cellen met activatie antigens (CD38 +, HLA-DR)
  • Slecht functioneren van Natural Killer cells.
  • Verhoogde bloedwaarden van en lymphocyten productie van pro-inflammatoire cytokinen.
  • Significant hogere bloedwaarden van vele cytokinen t.o.v. gezonde controles in de eerste drie jaar (Hornig, 2015).
  • De waarden van vele cytokinen in het ruggemergvochtonderscheiden ME-patiënten van gezonde controles (Montoya, 2017).
  • HLA associatie met (ernstige) ME/CVS (Montoya).
  • Verschillen tussen ME/CVS-patiënten en gezonde controles t.a.v. CD4 en CD8 T cellen mits gestratificeerd naar leeftijd. (Unutmaz).
  • Doorlopende T cel respons bij bij ME/CVS-patiënten (Mark Davis)’

Epigenetische afwijkingen bij ME/CVS

Vergeleken met gezonde controles

  • DNA methylome is afwijkend m.n. voor glucocorticoidsensitivity genes en genen die van belang zijn voor het cellulair metabolisme.
  • Afwijkende expressie van microRNA’s (m.n. in NK cellen).
  • Verhoogde waarden van NFkB (transcription factor).
  • Verhoogde HDAC-expressie leidende tot verlaagde gen-expressie.

Inspanningsintolerantie

Dr. David Systrom, beschrijft de resultaten van invasievecardiopulmonaire testen.

Unexplained Exertional Dyspnea Caused by Low Ventricular Filling Pressures: Results fromClinical Invasive Cardiopulmonary Exercise Testing https://doi.org/10.1086%2F685054

Daarin komt tot uiting dat patienten met ME/CFS afwijkingen vertonen in de ventriculaire vuldruk en in de zuurstofextractie van de spieren. Deze verschijnselen hebben niets te maken met deconditionering. Dan is er sprake van een verminderd slagvolume (stroke volume) en cardiale output. Bij ME/CFS patienten, is er sprake van een bovennormale pulmonaire blood flow in vergelijking met de VO2max, wat duidt op left-to-right shunting. Een groot deel van de ME/CVS patienten met deze  cardiopulmonairedefecten blijken op basis van biopten dunne vezel neuropathie te hebben. Dat suggereert dat PEM te wijten kan zijn aan een onderliggende dysfunctie van het autonome zenuwstelsel.

Resumerend

Ruim 250 bedrijfsartsen hebben onjuiste en onvolledige informatie gekregen over de vermeende werkzaamheid van cognitieve gedragstherapie met opbouw van activiteitniveau. De mogelijk schadelijke werking van deze behandeling werd ontkend. Het gevolg hiervan kan zijn dat patiënten op aandringen van de bedrijfsarts een behandeling ondergaan die mogelijk tot extra schade leidt.

Auteur: Lou Corsius

MSc Health Sciences

Eén gedachte over “250 Bedrijfsartsen op pad gestuurd met onjuiste en onvolledige informatie over CGT bij ME, CVS en QVS”

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s