Gebouw in Blauw

12 mei Wereld ME-dag

Op donderdag 12 mei wordt het brugklasgebouw van de Katholieke Scholengemeenschap Etten-Leur weer in de blauwe spotlights gezet. Dat is ter gelegenheid van wereld ME dag. Al tientallen jaren wordt op deze dag wereldwijd aandacht gevraagd voor de ziekte ME. Over de hele wereld worden opvallende gebouwen blauw verlicht. Sinds 2019 doet ook de KSE daaraan mee.

ME (Myalgische Encephalomyelitis) is een chronische lichamelijke ziekte met een complex klachtenpatroon. Patiënten worden ernstig beperkt in hun functioneren. De Gezondheidsraad heeft in 2018 een advies  over de ziekte uitgebracht onder de noemer ME/cvs.  De ziekte wordt ook wel chronisch vermoeidheidssyndroom genoemd (cvs). Dat is een misleidende term die geen recht doet aan de ernst van de ziekte en de aard van de klachten. Het is het onvermogen om een inspanning te leveren en rust brengt geen verbetering. Er zijn bijkomende symptomen, bijvoorbeeld problemen met de spijsvertering, pijnlijke klieren, een verhoogde gevoeligheid voor prikkels zoals licht, geluid en geur, orthostatische intolerantie (je voelt je naar als je staat of rechtop zit)

Een belangrijk kenmerk is dat de symptomen toenemen na een geringe inspanning. Dat kan na een lichamelijke activiteit zijn, maar ook een cognitieve, emotionele of sociale activiteit kan leiden tot een toename. Dat verschijnsel  heet PEM (post-exertionele malaise).

De ziekte treedt vaak op na het doormaken van een virusinfectie. Naar schatting zijn er in Nederland ongeveer 37.000 patiënten die lijden aan ME.

Tot voor kort werd in Nederland en in het Verenigd Koninkrijk cognitieve gedragstherapie voor cvs in combinatie met graduele opbouw van fysieke activiteit (GET, graded exercise therapy) als behandeling aanbevolen. Intussen is gebleken dat die behandeling, waarbij je niet luistert naar de signalen van je lichaam, in veel gevallen tot verergering van de ziekte leidt.

Eind 2021 is in het Verenigd Koninkrijk een vernieuwde NICE richtlijn uitgebracht die deze behandeling niet langer adviseert en iedere vorm van fysieke opbouw volgens een vast schema zelfs afraadt.

In december 2021 heeft ZonMw een onderzoeksprogramma opgestart naar de biomedische verschijnselen van de ziekte.  

 Grote toename ME-patiënten door ‘Long Covid’?

Sinds de coronapandemie zijn er veel mensen die na een besmetting met het coronavirus langdurige klachten houden die sterk lijken op de symptomen van ME. De verwachting is dat ook het onderzoek naar langdurige COVID-klachten zal bijdragen aan meer kennis over ME.

Results WOB procedure regarding grant award by ZonMw to ReCOVer research

(Cognitive behavioral therapy in longCovid)

January 17, 2022

Introduction

In July 2020, ZonMw awarded a grant of €308,000 to Professor Knoop of the Dutch Knowledge Center for Chronic Fatigue (NKCV) for research into the efficacy of iCBT (cognitive behavioral therapy via the Internet) in patients with longCOVID (ReCOVer). This research proposal has been qualified as “very relevant” and “of very good quality”. As representatives of the Group ME Den Haag, the Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid and the ME/cvs Vereniging participating in the ZonMW ME/CFS biomedical research agenda steering committee, we had serious questions about this decision.

After discussions with ME/CFS program managers and the program managers of ZonMw’s Covid-19 program, we submitted a request based on the Dutch legislation (Wet Openbaarheid Bestuur), similar to an FOI request, to obtain more clarity about the process that led to awarding a €308.000 grant to the ReCOVer study). At the same time, our goal was to prevent that in the future grants will be awarded to a treatment that is not based on scientific knowledge about the nature and cause of the disease, but on the assumption that the patient maintains his own fatigue through unhelpful thoughts and wrong behaviour. The treatment in the ReCover study has the same principles as ‘CBT for CFS’. The British NICE has determined that the quality of the scientific evidence for this treatment is low to very low. It is also clear from Dutch and foreign patient surveys that this form of CBT does not help the majority of patients and leads to deterioration in a considerable number of patients. We aim to prevent this for longCOVID patients too.

In retrospect we provide an overview of the steps taken. A number of questions have remained unclear, such as:

Who were the 3 reviewers,

What is their background  and

How did the program committee ultimately come to the judgement “very good quality” and “very relevant”.

Looking back

The ReCOVer study started in October 2020, led by professor J.A. Knoop of the Knowledge Center for Chronic Fatigue in The Netherlands (NKCV). The research protocol can be found here . This study investigates whether early treatment of longCOVID patients using cognitive behavioral therapy via the Internet (or possibly live) can lead to a significantly lower fatigue score. As the registration of the study describes: “This intervention is based on the cognitive-behavioural model of fatigue, stating that disease and/or its treatment initially triggers fatigue while cognitive-behavioural variables perpetuate fatigue”.

The research is subsidized by ZonMw. The processing of the subsidy application took place in the period May-July of the year 2020

We were surprised that ZonMw is subsidizing this research. After all, we know that cognitive behavioral therapy (CBT), based on the assumption that the complaints are maintained by thoughts and behaviour, usually does not help in ME patients and can even lead to damage. This has recently been reaffirmed in the new UK NICE guideline for ME/CFS. The recommendation to offer cognitive behavioral therapy as a curative treatment was abandoned because the evidence for the effectiveness of that treatment is low to mostly very low. Part of this specific type of CBT that is based on the cognitive-behavioral model of fatigue is a time-contingent build-up of activities. Time contingent means building up activity without taking into account any increase in complaints. This is called Graded Activity or Graded Exercise Therapy (GET). The NICE guidelines state that GET should not be used in ME/CFS and warn against any form of treatment that includes this time-contingent activity build-up. In addition to a lack of evidence, the experience that this treatment can lead to health damage is also an important consideration.

On behalf of the Groep ME Den Haag, de Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid en de ME/cvs Vereniging, we warn against the possible consequences of such treatment in patients with a post-viral syndrome after a COVID-19 infection. We are referring to the CBT/GET treatment that can potentially lead to serious worsening of complaints. Some of those patients have to deal with a disease that resembles ME.

Our questions to the program managers

We asked the program managers for biomedical research ME/CFS and Covid-19 at ZonMw how it could have been possible that the study proposal has been judged to be highly relevant and of very good quality, while it is known that an open trial like this, in which the researchers and those studied know which treatment is used, with only subjective outcome measures is known for a very high riskof bias and that therefore objective outcomes must also be measured. Knowing what treatment is being given to a patient can influence their response to treatment. A patient who knows that he is receiving a new drug that will be evaluated may have an a priori positive attitude towards this treatment and thus will report a better therapeutic response, especially when it comes to more subjective outcome measures. Patients tend to be nice to their therapist and therefore describe the results of the treatment more positively (‘pleasing the doctor’). And if patients are taught during treatment that they should not focus on their fatigue and should not think and talk about it, they will probably give their fatigue a lower score in a questionnaire, without anything actually having improved. Patients entering the control group may feel disadvantaged, which can affect their scores.

We also asked whether the study design took into account the risk of damage as a result of the treatment and, if so, how this will be investigated. We have been in contact with ZonMw about this subject by telephone and e-mail. Our letter of 3 September 2020 to the ZonMw program manager below reflects the core of the discussion.

Letter to ZonMw programm manager

Dear Mrs (…)

Thank you for the explanation in response to our questions about the grant awarded to Professor Knoop for ReCOVer, Can cognitive behavioral therapy via the internet prevent fatigue symptoms of COVID-19 patients from becoming chronic? A controlled and randomized study

project number: 10430012010025.

First of all, a response to what you wrote:

“We know and respect your views on Cognitive Behavioral Therapy (CBT) as an intervention in the treatment of chronic fatigue in ME/CFS. ZonMw has consistently shown this.”

It is not about ‘opinions about CBT’, it is about scientifically proven facts and systematically inventoried experiences of many patients at home and abroad. It is to ZonMw’s credit that it shows respect for the factual scientific findings; it’s not about accommodating us or doing us a favor. The ZonMw project of the ME/CFS research agenda arises from the recommendations from the GR (Dutch Health Council) report of March 2018 and the order of parliament and the minister, not from what we would like to see.

‘But that does not mean that ZonMw must reject all research questions relating to CBT from now on’.

That is a rather short-sighted view of what we stand for. It is a widespread misconception that ME patients are basically dismissive of CBT (and GET) as an intervention. ME patients are opposed to any intervention that has been shown to worsen symptoms and complaints, and ZonMw should do the same. It seems to us that would be a moral obligation. ME patients also reject the specific CBT treatment for CFS according to the protocol of Prof. Knoop and the NKCV. This is based on an incorrect, refuted hypothesis about the nature of the disease. The treament contains a structured build-up of activities in which the increase in complaints must be ignored. In addition, ‘CBT for CFS’ is recommended as a curative treatment, while the majority of patients do not improve or even worsen (we have included an appendix reviewing the methodological quality of the studies on CBT for CFS and its bias).

ME patients are aware of the fact that CBT in general (i.e. not according to the procotol ‘CBT for CFS’) can be supportive to some in coping with a chronic illness. At the same time, your sentence implies that ZonMw does indeed have the authority to reject an application on medical-scientific grounds. Without being sufficiently aware of the scientific controversy surrounding the research into ‘CBT in CFS’ and the patient experiences with this treatment, Prof. Knoop’s proposal cannot be properly assessed. As far as we know, it is ZonMW’s responsibility and authority to engage the appropriate reviewers.

More and more publications show the analogy between a post-viral syndrome after COVID-19 and ME. No research has yet been conducted into PEM/PENE in a post-viral syndrome after COVID-19. We would like to warn against the consequences of experiments in patients who suffer from a post-viral syndrome after COVID-19 and who may suffer from aggravation of complaints to such an extent that a very serious disease can develop. Thus, experiments are underway with possible harmful consequences known in advance. The question is whether this has been taken into account in the research design and, if so, how this will be followed up.

We would like to receive the text of the relevant grant application and the research protocol, how was it handled procedurally.

Which committee handled the application?

How was the committee formed?

How is it determined that the committee members do not have a COI?

Who performed the peer review?

What is the committee’s positive opinion based on?

What is the subsidy amount?

We assume that all this has been done in an open and transparent manner.

Thanks in advance,

On behalf of Groep ME Den Haag, Rob Wijbenga

On behalf of the Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid, Ynske Jansen

On behalf of the ME/cvs Vereniging, Lou Corsius

End of letter

WOB request

According  to the Dutch legislation (WOB), we then requested data regarding the processing of the subsidy application. Our aim was to draw attention to the problems with this kind of treatment in the future and to prevent patients from undergoing an ineffective and potentially harmful treatment.

We have received data in response to the WOB request. These data are public and have been added as Appendix 1. However, a number of questions we asked were not clarified, not on paper and not during the discussion we had with 3 program managers of the MEC/CFS research program and the COVID-19 program, the department head and a lawyer, all from ZonMw. This concerns in particular the question how it has been possible that the program committee has given this positive assessment, who were the reviewers and what is their background? Were they aware of the developments regarding CBT/GET in ME/CFS and QFS?

ZonMw does not disclose a part of the information, and that includes the names of the reviewers. Because we consider this information to be of great importance, we have submitted an objection (see appendix 2.). The hearing of the objections committee took place in June 2021, in which Professor Knoop also participated.

We wanted to avoid turning our request and our objection into a legal matter because we are concerned about the scientific content. That is why we agreed during that session that we would have another meeting with the program managers at ZonMw ànd that we would have a meeting with Professor Knoop. The conversation with Professor Knoop was to aim at the possible damage to some of the patients as a result of the treatment and the way in which he monitors the possible deterioration in his research.

Follow-up to the hearing

On 20 September 2021, as a follow-up to the hearing, we had a meeting with three program managers at ZonMw. As a result of that meeting, we received the following email sent by them on September 24:

“Dear Arthur, Lou and Ynske

First of all, thank you very much for the meeting we had last week (Monday 20 September). Your concern about the possible consequences of applying CBT and especially GET is clear to us. Although we cannot and will not exclude applications with this subject from handling within ZonMw, we have promised that we will inform colleagues from adjacent programs such as COVID-19, Lyme and Q fever and infectious disease control about your concerns and the underlying reasons. You have indicated that you will let us know within two weeks whether you will withdraw the objection.

Thanks again for the pleasant conversation.

Yours faithfully

(name and position)

ZonMw”

We withdrew our objection by letter dated 12 October 2021. In the letter we once again emphasized the substantive arguments.

Withdrawal and explanation

Dear members of the Objections Committee,

Following the digital hearing on 3 June 2021, a meeting has taken place between ZonMw, represented by the ladies … and mr … and on behalf of the objectors A. de Groot and L. Corsius.

We also recently informed Mr Knoop that we accepted his invitation to talk about the ReCOVer study.

Based on the hearing and the meeting with ZonMw, we have decided to withdraw the objection.

The reason for withdrawal lies in the fact that the substantive aspects of the subject matter to us are paramount. We consider it important that ZonMw pays attention to this subject, especially during the handling and weighing of research proposals and during the evaluation of research that has been carried out.

We want to emphasize the following points:

  1. The “CBT for CFS treatment” is based on the assumption that the disease is perpetuated by the perception of the disease. An earlier response from ZonMw that biomedical research into ME/CFS does not mean that ZonMw will never again subsidize a CBT study shows a lack of understanding of the difference between CBT and ‘CBT for CFS’. Employees of ZonMw and assessors of research proposals should be aware of the fact that Cognitive Behavioral Therapy (CBT) for CFS (and for Q fever and longCOVID) is not ordinary CBT. It focuses on a time-contingent building up of activities and pretends to be curative, while that is explicitly not the case for other forms of CBT. ZonMw’s representatives have pledged that they will “inform and notify those involved in the assessments about this subject”.
  2. In our view, the public interest is served by openness. Not only being able to find committee members and assessors (the argument for not disclosing data) is important, but also the quality and objectivity of the assessment is important. It is in the public interest that assessors  take responsibility for their judgment. We regret the fact that ZonMw does not provide this openness in this case, and as we understand, it does not in any case.
  3. In addition to the fact that we will also talk to Mr. Knoop, ZonMw will, in accordance to their promises, check during the interim evaluation of the study whether and how the harmful effects of the treatment are reported. We are curious how this will be implemented. We have reported that the way in which adverse effects have been examined in previous studies in ME/CFS provides insufficient insight. This concerns, among other things, the definition of adverse effects, the lack of follow-up of dropouts and the omission of the results of the objective measurements. The measurement in the ReCOVer study using the actometer at T3, the main objective measurement, is not guaranteed. We talked about the importance of objective outcome parameters. This is an essential point given the increased chance of bias in purely subjective measurements in such an open trial. It is important to be able to measure the negative effects. We have agreed with Mr (ZonMw program manager name removed) that we may approach him if we have any questions about the (interim) evaluation of the ReCOVer study.
  4. Finally, we expressed our concern that on the one hand, biomedical research in ME/CFS is being worked on and, on the other hand, a group is being subsidized for a treatment that is again based on the premise that patients no are longer ill as a result of biomedical factors, but because of perpetuating thoughts and behavior.
  • During the meeting with ZonMw, we once again explained our substantive objections and we appreciate ZonMw’s commitment that the relevant assessors will be informed.

As stated above, this promise  has led us to withdraw our objection.

Yours faithfully,

drs. Y. Jansen (drs. Is the title equal to Msc)

mr. A. de Groot (mr. is the title for a lawyer)

drs. L. Corsius

Copy to: ZonMw

Meeting with Professor Knoop

On November 18, 2021 we had a meeting with Professor Knoop. Afterwards we sent him the report below on November 26, in order to correct any factual inaccuracies. We received the following response:

“I don’t have the time for this, would you like to explicitly state that it is your reproduction of the conversation.

gr,

Hans knoop”

On December 2, we presented the draft to Professor Knoop again with a response period of more than six weeks. He rejected this request too.

“I’m sorry, I can’t manage that.

Greeting,

Hans knoop”

Note: We have carefully prepared the report below and we are convinced it is an accurate representation of the discussion.

Report of the conversation with professor Dr. H. Knoop about the risk of deterioration as a result of CBT treatment for longcovid patients.

Date:                    November 18, 2021

Participants:       Prof. dr. H. Knoop, responsible for the ReCOVer research, Clinical psychologist, Professor, Department of Medical Psychology AMC – Academic Medical Center

Drs. Y. Jansen, Support Group ME and Disability

Mr. A. de Groot, lawyer, Group ME The Hague

Drs. L. Corsius, ME/CFS Association

Introduction

This meeting takes place in response to the WOB (“FOI”) procedure in which the three patient organizations have requested information about the assessment and award by ZonMw of the subsidy application for the ReCOVer study. This conversation was planned as a spin off from that procedure.

The patient organizations warn against the possible consequences of the treatment for patients who suffer with a post-viral syndrome after COVID-19 which may lead to a worsening of complaints to such an extent that a very serious healthsituation can develop. The question is whether this has been taken into account in the research design and, if so, how will this be followed up.

Professor. Knoop indicates that there is a clear difference compared to CFS patients; the longcovid patients undergo treatment at a very early stage in contrast to CFS patients who are only treated after 5-6 years. The ReCOVer study is based on the hypothesis that early treatment by means of cognitive behavioral therapy (CBT) according to a specific protocol can prevent chronicity of the complaints.

Questions to Professor Knoop

Professor Knoop’s answers are in italics and begin with (K).

1. The underlying idea for this particular CBT treatment is that thoughts and behavior perpetuate the disease. Part of the treatment protocol is that patients should not focus on their complaints, but should continue with a time-contingent increase of activities regardless of the complaints. This could mean that patients may not report worsening.

(K) That is not worded correctly. We ask patients to shift their focus.

The risk of this treatment is small. Studies into the use of this treatment in other diseases largely demonstrate the efficacy of the treatment and show that there is no increased risk. The Medical Ethics Review Committee (METC) has also established this.

2. Is the treatment protocol available?

(K) The treatment protocol is not available. This has to do with two reasons: 1. The university has Intellectual Property (IP) on the protocol and only the university can and may determine what happens to it and 2. The treatment must first be tested in research. Otherwise, there is a risk that others will adopt the treatment that has not yet been studied because there are so few treatment options available for this patient group. (Mr Knoop does share the view that the results of the protocol and the protocol should be made available through eventual publications, even if research shows that the protocol has shortcomings or turns out to be unusable).

3. What is seen as a deterioration in the study? In what terms are these adverse events described? Are dropouts followed up? Are the results of the actometer also taken into account?

(K) As adverse events, we register hospitalization and visits to a doctor and we have a questionnaire to inventory Postexertional malaise (PEM). The actometer plays no role in this.

4. The study design shows that actometry is not considered a primary or secondary outcome measure. Actometry does take place. What is done with the results of the actometer?

(K) The actometer is only used to divide the patients into an active group and a less active group prior to treatment.

We are seriously concerned about the possibility that you will not recognize deterioration, partly as a result of the fact that you do not use an objective outcome measure such as the actometer or objective data on labor participation.

5. It is known that measuring only subjective outcome parameters in such an open trial has a high risk for bias. Therefore, objective outcome parameters must be used also. How do you handle that?

(K) Why are patient organizations so obsessed with objective measures? Objective measures are subjective too. They depend on how you interpret them.

It is well known that the outcomes on subjective measures such as fatigue are directly influenced by the treatment (we have used the term ‘manipulated’ in the conversation).

(K) So you’re basically saying you don’t trust the outcomes reported by the patients themselves? How does that relate to the fact that you as a patient organization represent these patients while you do not take their answers seriously?

We take patients very seriously. But with regard to your research, we indicate that the treatment is aimed directly at influencing the patient’s thoughts about fatigue, the main outcome measure. That leads to bias.

(K) We have only subjective primary and secondary outcome parameters. In medical research, more and more researchers are moving away from objective outcomes and they are looking at what is relevant for the patient and how he feels. The outcome measurements we perform are in accordance with ZonMw’s decision.

In previous research, we have shown that there is no correlation between the objective and subjective outcome parameters.

Isn’t that a strong indication that there is bias in the subjective measurements?

6. What is the cut-off point for the primary outcome measure, the CIS-F, which represents fatigue? in other words when is the treatment considered effective?

(K) Treatment is considered effective if the post-treatment CIS-F score is less than 35 (correction april 2022) combined with at least 6 points change from the first measurement. A score equal to 35 or higher prior to treatment is the inclusion criterion. This is considered severely fatigued.

7. What are the results in the interim report to ZonMw? (i.e. the way of monitoring of deterioration and the results of that monitoring)

This is not mentioned in the interim report on the ZonMw website.

(K) We did include that in our report to ZonMw. They determine what is published on the website.

The patient representatives will contact the relevant ZonMw program manager about this.

Closing

We thank Mr Knoop for the conversation. We find that there is a big difference between his view and ours about the possible risks associated with the treatment and about the need to measure objective outcome measures too. We note that we are unable to reach an agreement and that we remain deeply concerned about the possibility that the ReCOVer study may fail to recognize a possible deterioration in patients as a result of treatment.

(End of report)

Postscript

There is a big difference between Professor Knoop’s and our opinion about the possible beneficial effects and especially about the possible risks associated with treatment with this particular version of CBT and about the need to measure objective outcomes too. We note that we are unable to reach an agreement and that we continue to have serious concerns about the possibility that the ReCOVer study will fail to recognize possible deterioration of patients as a result of treatment. We expect that false positive results will be claimed.

We asked ZonMw about the interim report on ReCOVer and whether Professor Knoop has described the way in which any damage as a result of the treatment is measured and whether there has been any damage.

This led to the following response by ZonMw: “The ReCOVer research project group has indeed answered and justified the relevant questions sufficiently. There are no indications for a decline in functioning in the intervention group.”

appendix 1 Information we received from ZonMw

Report of the conversation with professor Dr. H. Knoop about the risk of deterioration as a result of CBT treatment for longcovid patients.

Date:                    November 18, 2021

Participants:      

Prof. dr. H. Knoop, responsible for the ReCOVer research, Clinical psychologist, Professor, Department of Medical Psychology AMC – Academic Medical Center

Drs. Y. Jansen, Support Group ME and Disability

Mr. A. de Groot, lawyer, Group ME The Hague

Drs. L. Corsius, ME/CFS Association

Introduction

This meeting takes place in response to the WOB (“FOI”) procedure in which the three patient organizations have requested information about the assessment and award by ZonMw of the subsidy application for the ReCOVer study. This conversation was planned as a spin off from that procedure.

The patient organizations warn against the possible consequences of the treatment for patients who suffer from a post-viral syndrome after COVID-19 which may lead to a worsening of complaints to such an extent that a very serious healthsituation can develop. The question is whether this has been taken into account in the research design and, if so, how will this be followed up.

Professor. Knoop indicates that there is a clear difference compared to CFS patients; the longcovid patients undergo treatment at a very early stage in contrast to CFS patients who are only treated after 5-6 years. The ReCOVer study is based on the hypothesis that early treatment by means of cognitive behavioral therapy (CBT) according to a specific protocol can prevent chronicity of the complaints.

Questions to Professor Knoop

Professor. Knoop’s answers are in italics and begin with (K).

1. The underlying idea for this particular CBT treatment is that thoughts and behavior perpetuate the disease. Part of the treatment protocol is that patients should not focus on their complaints, but should continue with a time-contingent increase of activities regardless of the complaints. This could mean that patients may not report worsening.

(K) That is not worded correctly. We ask patients to shift their focus. The risk of this treatment is small. Studies into the use of this treatment in other diseases largely demonstrate the efficacy of the treatment and show that there is no increased risk. The Medical Ethics Review Committee (METC) has also established this.

2. Is the treatment protocol available?

(K) The treatment protocol is not available. This has to do with two reasons: 1. The university has Intellectual Property (IP) on the protocol and only the university can and may determine what happens to it and 2. The treatment must first be tested in research. Otherwise, there is a risk that others will adopt the treatment that has not yet been studied because there are so few treatment options available for this patient group. (Mr Knoop does share the view that the results of the protocol and the protocol should be made available through eventual publications, even if research shows that the protocol has shortcomings or turns out to be unusable).

3. What is seen as deterioration in the study? In what terms are these adverse events described? Are dropouts followed up? Are the results of the actometer also taken into account?

(K) As adverse events, we register hospitalization and visits to a doctor and we have a questionnaire to inventory Postexertional malaise (PEM). The actometer plays no role in this.

4. The study design shows that actometry is not considered a primary or secondary outcome measure. Actometry does take place. What is done with the results of the actometer?

(K) The actometer is only used to divide the patients into an active group and a less active group prior to treatment.

We are seriously concerned about the possibility that you will not recognize deterioration, partly as a result of the fact that you do not use an objective outcome measure such as the actometer or objective data on labor participation.

5. It is known that measuring only subjective outcome parameters in such an open trial has a high risk for bias. Therefore, objective outcome parameters must be used also. How do you handle that?

(K) Why are patient organizations so obsessed with objective measures? Objective measures are subjective too. They depend on how you interpret them.

It is well known that the outcomes on subjective measures such as fatigue are directly influenced by the treatment (we have used the term ‘manipulated’ in the conversation).

(K) So you’re basically saying you don’t trust the outcomes reported by the patients themselves? How does that relate to the fact that you as a patient organization represent these patients while you do not take their answers seriously?

We take patients very seriously. But with regard to your research, we indicate that the treatment is aimed directly at influencing the patient’s thoughts about fatigue, the main outcome measure. That leads to bias.

(K) We have only subjective primary and secondary outcome parameters. In medical research, more and more researchers are moving away from objective outcomes and they are looking at what is relevant for the patient and how he feels. The outcome measurements we perform are in accordance with ZonMw’s decision.

In previous research, we have shown that there is no correlation between the objective and subjective outcome parameters.

Isn’t that a strong indication that there is bias in the subjective measurements?

6. What is the cut-off point for the primary outcome measure, the CIS-F, which represents fatigue? in other words when is the treatment considered effective?

(K) Treatment is considered effective if the post-treatment CIS-F score is less than 35 (correction april 2022) combined with at least 6 points change from the first measurement. A score equal to 35 or higher prior to treatment is the inclusion criterion. This is considered severely fatigued.

7. What are the results in the interim report to ZonMw? (i.e. the way of monitoring of deterioration and the results of that monitoring)

This is not mentioned in the interim report on the ZonMw website.

(K) We did include that in our report to ZonMw. They determine what is published on the website.

The patient representatives will contact the relevant ZonMw program manager about this.

Closing

We thank Mr Knoop for the conversation. We find that there is a big difference between his view and ours about the possible risks associated with the treatment and about the need to measure objective outcome measures too. We note that we are unable to reach an agreement and that we remain deeply concerned about the possibility that the ReCOVer study may fail to recognize a possible deterioration in patients as a result of treatment.

(End of report)

Postscript

There is a big difference between Professor Knoop’s and our opinion about the possible beneficial effects and especially about the possible risks associated with treatment with this particular version of CBT and about the need to also measure objective outcomes. We note that we are unable to reach an agreement and that we continue to have serious concerns about the possibility that the ReCOVer study will fail to recognize possible deterioration of patients as a result of treatment. We expect that false positive results will be claimed.

We asked ZonMw about the interim report on ReCOVer and whether Professor Knoop has described the way in which any damage as a result of the treatment is measured and whether there has been any damage. This led to the following response by ZonMw: “The ReCOVer research project group has indeed answered and justified the relevant questions sufficiently. There are no indications for a decline in functioning in the intervention group.”

Evasive response NICE to my questions

Yesterday, October 5th, I received an answer from a senior communications manager to the questions I sent to NICE and specifically the chairman of the board on September 14th. Well actually, it’s a rather evasive response but on some points it offers a remarkable insight if I understand it correctly. My original questions are in Bold, the answers from NICE in Italic and my reactions are underneath those answers.

Thank you for your following up email to myself and our chairman Sharmila Nebhrajani. Ms Nebhrajani has asked me to respond on her behalf and I address each question in turn:

Can you tell me by whom and how Professor Black was appointed as chair for the round table session? How was her independent position evaluated and on which grounds?

NICE’s chief executive, Professor Gillian Leng approached Dame Carol and she kindly agreed to chair the round table. We asked Dame Carol as she is an experienced chairperson, is independent of NICE and our guideline development processes.

  • This answer has been given before and it means that Dame Carol is independent of NICE but it doesn’t mention that she is linked to other important parties with vested interests, as others have written before, and they are certainly not the patients. So the meaning of the word independent is seriously subject to erosion.

The round table is for discussion of the issues raised that led to the pause in publication, it is not a decision-making forum. Any subsequent decisions will be made by NICE’s guidance executive.

  • So the round table is not decision-making, but anyone can imagine that there will be lots of influence on the already approved text of the final guideline. According to this answer the NICE guidance executive (who exactly?) will be deciding. How does this compare to the guideline processes and regulations that NICE have described themselves? What are the rules for this kind of decision making? Will the guideline committee be totally ignored now?


Why is the round table session postponed? 
 

In order for the meeting to be as effective as possible it is important to fully understand the issues and concerns that all groups attending the meeting wish to raise. We also recognise the difficulty that holding the meeting at short notice created for some attendees who would have been unable to make the original date.

  • This is an evasive answer. It doesn’t give any clarity.


How can you explain a round table session at all after a guideline process that took almost 4 years and that had been closed?

The roundtable will be an opportunity for all parties to discuss key issues raised prior to publication. The decision on next steps will be taken by NICE, taking into account comments made at the roundtable. The meeting will take place on 18 October 2021 and we will release the agenda ahead of the meeting and minutes will be published afterwards.

  • Key issues have been discussed prior to publication. The almost 4 years lasting guideline process was meant to discuss key issues. In fact the guideline had already been approved and only minor textual changes could have been made in this phase. The answer given is not an answer to my question.


Can you explain why the publication has been postponed just hours before publishing?

Changing clinical practice and clinical attitudes is one of the most challenging parts of our role. We want to ensure that the guideline makes a difference for patients and to make a real difference, guidelines need to be supported by all relevant stakeholders. In this case, we took the difficult decision to pause publication in the light of feedback from some key groups. Taking some extra time now to bring everyone together at the roundtable event is an important step.

  • This nonsensical and extremely evasive answer has been given on and on. It is in no way an answer to the question. How is it possible that these “key groups” can uphold a guideline publication just hours before publication when all steps have already been taken? What will  happen if the patients “key group” does not support the irreglementary altered guideline? 

How does that fit into the NICE guideline processes? 

Decisions to publish final guidance are taken by NICE’s guidance executive. In this case, because of issues raised during the pre-publication period with the final guideline, guidance executive took the decision to pause publication.

  • This reaction describes a fact, but it is not an answer to my question. How does this fit into the guideline processes? Does it fit into the guideline processes at all? Please answer the question.


At what exact moment did professor Gillian Leng send her letter of resignation
?

Professor Leng discussed her plan to retire from NICE with the chairman and other colleagues and stakeholders. NICE confirmed Professor Leng’s intention to retire in a statement on 09 September 2021.

  • This again is an evasive answer, but perhaps it gives more information than intended. Apparently there was no letter of resignation and may we conclude that professor Leng had no intention to leave before postponing the publication and all that happened then?

Letter to the Chief Executive of NICE

National Institute for Health and Care Excellence

Professor dr. Gillian Leng CBE, Chief Executive

2nd Floor, 2 Redman Place

London E20 1JQ

Subject: guideline ME/cfs

By e-mail and by mail

                                  Etten-Leur, August 18, 2021

Dear professor Leng,

According to the NICE message dated August 17, 2021, you have decided to pause the publication of the guideline ME/cfs that was scheduled for today after a period of three years.

‘NICE has used its usual rigorous methodology and process in developing this guideline but despite the best efforts of the committee, that followed these to the letter to bring together the available evidence and the real, lived experience and testimony of people with ME/CFS, we have not been able to produce a guideline that is supported by all.’

Your decision has far reaching consequences for patients, for science and for your own institute.

  • Patients have been confronted with a very poor and damaging NICE-guideline since 2007. That guideline is based on hardly any scientific underpinning at all. Despite that, it recommends the detrimental treatments CBT/GET and GET. As you have found according to the draft guideline, the scientific base for these treatments is actually non-existent. As stated by NICE  the quality of the evidence for these treatments is low to mainly very low.

As a result of your decision this obsolete and damaging guideline will be followed even longer. Patients will still be confronted with these treatments. For your information: our daughter has deteriorated after undergoing CBT in combination with GET and is bedbound for six years now.

  • According to your message NICE has used its usual rigorous methodology and process. The question is what will be accomplished by talking to professionals who don’t agree on the outcomes of that process. Will you consider compromises? That would be inevitably contradictionary to the evidence you rigorously evaluated. By not adhering to the scientific considerations towards the low to very low quality of the evidence you will degrade the importance of science as a result of your decision. Apparantly eminence prevails over evidence.
  • The mere fact that you decided to pause the publication (again) based on the very feable argumentation that a number of professionals will not accept the guideline and the fact that you are going to negotiate despite your rigorous methodology and process, undermines the position of NICE.

Once a guideline has been established along your rigorous process and methodology, professionals have an obligation to follow those guidelines. You don’t have to negotiate about that. That is what guidelines are for.

The credibility, trustworthiness and independent position of NICE have been damaged severely. That is not only the case in the United Kingdom. You can be assured that the whole world is following this process.

Based on the above I ask you to reconsider your decision and publish the guideline this week.

Yours sincerely

Lou Corsius, Msc Health Sciences

The Netherlands

Copy to the Board: Mrs Sharmila Nebhrajani MA, OBE, chairman

Inconvenient CBT researches and outcomes that have been disappeared

In CBT/GET research regarding ME/cfs we find a considerable number of studies and outcomes that have been disappeared or reasoned away because they show the opposite of what the researchers want us to believe.
It appears that the academic world has no adequately functioning mechanism for self correction. These articles have been published in scientific journals one would think to be respectable. Despite the severe and well-elaborated criticism these journals have refused to withdraw the publication.
In this short inventarisation some of these researches are presented.
You will find studies or outcomes that have been buried underneath loads of silence or that have been delayed. You will also find studies the researchers bragged about that they were proof their therapy works and in the meantime they chose not to mention the outcomes that prove the opposite. The third kind is mentioning an outcome was opposite to what was expected and then go on polishing that inconvenience away in the discussion and conclusion section. The fourth approach is treating data on and on to obtain a satisfying outcome.
British and Dutch CBT/GET researchers have a longstanding tradition in this kind of scientific juggling.

In November 2017 Frank Twisk and I published an analysis of five Dutch hallmark studies into the efficacy of cognitive behaviour therapy with a graded activity protocol for chronic fatigue syndrome and Myalgic Encephalomyelitis.
These studies show severe shortcomings including inconvenient results that have been hidden.
1. Prins JB, Bleijenberg G, Bazelmans E (2001) Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 357: 841-847. [Crossref]
Apart from the fact that this study incorrectly claimed having selected patients who fulfilled the Fukuda criteria, the objective outcome (actometer) was not published until 9 years later and did not support the efficacy the authors claimed. Prof. dr. James Coyne writes about it on his blog.
2. Bazelmans E, Prins JB, Lulofs R (2005) Cognitive behaviour group therapy for chronic fatigue syndrome: a non-randomised waiting list controlled study. Psychother Psychosom 74: 218-224. [Crossref]
Curiously non-intervention had a positive effect on functional impairment but CBT+ had a small negative effect on the mean SIP 8 score. As the authors phrased it: “For functional impairment, the effect was opposite to what was expected”. The authors polished this incovenient outcome away by stating the therapists (they themselves chose and trained them) were inexperienced. That was the explanation for this effect. The option that their therapy didn’t work in itself and that the underlying hypothesis could have been incorrect, was not considered.
3. Stulemeijer M, de Jong LWAM, Fiselier TJW (2005) Cognitive behaviour therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: randomised controlled trial. BMJ 330: 14. [Crossref]
The negligible effects of CBT+ on activity levels using an actometer, with great delay published in a secondary outcome study five years later, are at odds with less school absence after CBT+.
4. Knoop H, Bleijenberg G, Gielissen MF (2007) Is a full recovery possible after cognitive behavioural therapy for chronic fatigue syndrome? Psychother Psychosom76: 171-176. [Crossref]
Knoop ‘forgot’ to include the most important treshold in his most comprehensive definition of recovery. So, ‘the most comprehensive definition of recovery’ isn’t based on stringent criteria. Curiously, the SIP 8 score, used as a criterion to select patients (caseness) in this study and other trials, isn’t included in these two definitions of recovery. The study doesn’t report how many CFS patients reached ‘normal levels’ (≤203), but considering the size of the effect of CBT+ on SIP 8 in this study and other trials, few patients, if any, would reach ‘normal levels’. In stead of aknowledging this, they shouted in the press that 70% of the patients did no longer fulfill the criteria for cfs.
5. Nijhof SL, Bleijenberg G, Uiterwaal CS (2012) Effectiveness of internet-based cognitive behavioural treatment for adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): a randomised controlled trial. Lancet 379: 1412-1418. [Crossref]
In our article we discuss many flaws in this study. Vink, MD and Ghatineh, PhD wrote an extensive article on the serious flaws in this study. In the light of this inventarisation it is important to state that data with regard to objective measures were not reported. The actometer result were not published. They were very important because they can show that the alledgedly positive results were actually based on substitution of activities and not on increasing physical activity in total.
On top of that the follow up study demonstrated that there was no difference between the intervention group and the control group. In all publicity about FITNET this important fact has not been mentioned. In spite of the fact the follow up study proved CBT did not work, the FITNET study has been presented as proof for the efficacy of CBT/GET in the recent Dutch guideline MUS for children (2019). The authors included cfs in this guideline knowingly ignoring the Dutch Health Council advice on ME/CFS (2018). The chair of the guideline committee was prof. dr. Elise van de Putte. She was one of the FITNET authors.

In general these CBT/GET studies are characterised by the fact that the dropout numbers in the intervention group are considerable. Nevertheless the authors claim that the intervention is safe. The argumentation to support this claim is largely insufficient. It is clear that these researchers have the intention to prove their therapy works. Facts that might contradict this proof have been hidden, severely delayed or reasoned away.

PACE-trial
The ultimate example of ‘How not to conduct a randomized clinical trial’ is the British Pace-trial published in The Lancet in 2011 and hailed by two Dutch colleagues.
Anything you can think of has been used to hide the fact that the outcome was NILL. A complete special issue of the Journal of Health Psychology was dedicated to this failing study.
Wilshire et al. analysed the study using the original protocol and came to the conclusion that the result was negligible to nill.
Just a couple of these extravagancies:
– Halfway outcome switching with serious impact on the outcomes.
– Changing the inclusion criteria so 13% of participants were sick enough to enter the trial and good enough to be considered recovered at the same time.
– Telling the intervention group (during the intervention) that this was the best therapy and that is was approved by government.
– Refusing to present data for a critical review, claiming that asking for the data was vexatious. (two courts judged they had to present the data)
– Etc.
– Etc.
– Etc.
As the minutes of the steering committee show, the authors were warned during the research period by their Dutch colleagues that the actometer results did not show any improvement. So they deciced to skip this outcome measure.
The negative outcomes of the sister study (FINE) were buried underneath the earlier described loads of silence. As Dr. David Tuller wrote: ‘The FINE results were published in BMJ in April, 2010. Yet when the first PACE results were published in The Lancet the following year, the investigators did not mention the FINE trial in the text. The trial has also been virtually ignored in the subsequent public debate over the results of the PACE trial and the effectiveness, or lack thereof, of the PACE approach.’ See the weblog Trial By Error, Continued: Why has the PACE Study’s “Sister Trial” been “Disappeared” and Forgotten?
In more recent times we have the Dutch Q-fever Qure study and the follow-up study by mainly the same Dutch group of authors, now assisted by new PhD candidates. And again these studies fit in perfectly in the earlier mentioned longstanding tradition. On my weblog I discuss the shortcoming of these two studies.
In this case also, unwelcome (ojective) outcomes such as actometer results were measured but not presented. The (subjective)outcomes that were published, initially seemed to show some improvement, but they were largely insufficient to reach normal values. The follow-up study showed the intervention group did worse than the control group. As in other CBT studies, the dropout rates in the CBT intervention group were considerable compared to the control group.
Despite these facts, CBT for cfs (wich includes activity extending tasks) was added to the guideline for
Q-fever fatigue syndrome. When asked why since there is no proof of efficacy and possible detrimental effects, one of the guideline committee members, a GP, told me it was important he could offer something to his colleagues. That was the important argument. Not the wellbeing of patients.
The research group has performed several statitistic reanalyses of the data to underpin their claim booster sessions would be the answer to the fact that their therapy does not work.

July 5 2020
Lou Corsius

Onderzoek onder ME/cvs patiënten naar COVID-19; een reactie op de opzet van het onderzoek

De ME/CVS stichting vraagt op haar website aandacht voor een onderzoek onder ME/cvs-patiënten naar het coronavirus.

“Vermoeidheidkliniek en ME/CVS Stichting Nederland hebben daarom samen het initiatief genomen om de mogelijke impact van deze ziekte op ME/cvs patiënten te onderzoeken. Dat doen ze in nauwe samenwerking met Erasmus Universiteit.”

De vraag is echter wat zij gaan onderzoeken en bij wie? Op basis van de onderzoeksopzet kom ik tot de volgende bevindingen:

Bij Context en Doel:

Er wordt hier geen doel aangegeven. Het is belangrijk om te weten wat de opbrengst uiteindelijk moet zijn en wat je met dat resultaat vervolgens kan.

Bij Het Onderzoek:

Bij het aandachtspunt staat: het nieuwe coronavirus moet ons vooral verenigen in alles wat bij de bestrijding daarvan kan helpen.  Uit de onderzoeksopzet blijkt niet hoe dit onderzoek daarbij gaat helpen.

Bij Vraagstelling Onderzoek:

  • Hebben mensen met ME/CVS vaker COVID-19 dan mensen zonder ME/cvs?
    De vraag is hoe je dat op basis van dit onderzoek gaat beantwoorden. Zie ook populatie en controlegroep.
  • Hebben mensen met ME/cvs meer/andere klachten dan mensen zonder ME/cvs? 
    Wat moet dit inzicht opleveren? Geven de vragen over de klachten en de antwoordmogelijkheden voldoende houvast om daar gegronde conclusies uit te kunnen afleiden?

Bij Populatie:

  • Patienten met ME/cvs, al dan niet met een COVID-19 diagnose.
  • Controlegroep uit de omgeving van de participerende patiënt.

Wie is de ME/cvs groep in deze? Er is geen nadere uitvraag naar de ME/cvs klachten en de belastbaarheid. Het is dus de vergaarbak waar wij steeds voor waarschuwen. Op basis daarvan kan je geen specifieke conclusies trekken.

Door de manier van uitzetten is geen enkele controle op de respondenten mogelijk. Iedereen kan wat invullen ook mensen die niet ziek zijn.

De controlegroep bestaat uit mensen uit de naaste omgeving van de patiënt. De kans dat daarmee onderlinge besmetting met COVID-19 plaatsvindt, is dus hoog. Dat maakt een antwoord op vraag 1 onmogelijk.

De wijze waarop navraag gedaan wordt naar de diagnose COVID-19 is sterk afhankelijk van wat men zelf rapporteert. Er is geen controle op. Hebben we dus werkelijk met COVID-19 te maken? Ook de aanname van instanties doordat een huisgenoot positief is getest en er ook klachten bij u zijn  Er is in Nederland vooralsnog weinig coronatesten uitgevoerd. Het is dus een aanname. Deze manier van vaststellen leidt dus ook tot problemen bij de beantwoording van de vraag of het meer voorkomt bij ME/cvs patiënten dan bij anderen.

Bij Vragenlijst:

  • Er is discussie geweest over de optie de klachten via een schaalverdeling te laten scoren. Daar is van afgezien.

Dit is een beperking in het onderzoek.

De uitkomst blijft bovendien gebaseerd op zelfevaluatie. We weten dat zelfevaluatie leidt tot onzuivere antwoorden. Objectieve en controleerbare maatstaven zijn dus noodzakelijk, maar die ontbreken.

Er wordt gevraagd naar de datum vaststelling van COVID-19. Vervolgens wordt gevraagd aan de hand van een aantal vragen naar de toestand op dit moment (meer of minder dan vorige week). Dat kan dus enorm verschillen ten opzichte van de situatie op de datum vaststelling, bovendien geeft het geen beeld van de beginsituatie  voordat men besmet werd met het virus.

Kortom: dit onderzoek wordt m.i. gekenmerkt door zodanige zwakten dat het niet tot onderbouwde conclusies kan leiden.

Aan een van de onderzoekers is op 28 maart een reactie gevraagd op de bovenstaande punten. Op het moment van deze publicatie (13-4-2020) heb ik nog geen inhoudelijke reactie op deze punten mogen ontvangen.

Inmiddels heeft de heer Louwen gereageerd. Zijn conclusie leest u in de reacties.

Informatie voor bedrijfsartsen en verzekeringsgeneeskundigen over verslechtering na CGT/GET bij ME

In een aantal onderzoeken naar de effectiviteit van CGT en CGT/GET wordt geclaimd dat de behandeling veilig is. De enquête-uitkomsten in het rapport Zorg voor betere behandeling bij ME laten zien dat bij de CGT-groep bijna de helft van de respondenten aangeeft verslechterd te zijn en bij de CGT/GET-groep twee derde. Er wordt dus een forse toename van de ernst van de ziekte gerapporteerd als gevolg van de CGT- en CGT/GET-behandeling.

De gerapporteerde verslechtering bij CGT en CGT/GET contrasteert met
de biomedische behandeling waar de meeste respondenten aangeven dat zij stabiel bleven, of zelfs verbeterden. Verslechtering werd in de biomedische groep door een beperkt aantal respondenten gerapporteerd. De claim dat deze behandelingen veilig zijn, wordt met deze resultaten weerlegd.

Rapport Zorg voor betere behandeling bij ME 2019

Afgezien van de vraag of de veiligheid in genoemde CGT/GET-onderzoeken op een adequate wijze is gemeten, waarover meer in het vervolg, is de samenstelling van de
onderzoekspopulatie van belang. In die gevallen waarin bijvoorbeeld de zeer algemene
Oxford-criteria worden toegepast, worden zeer heterogene groepen patiënten onderzocht. Dat leidt tot vertekening van de uitkomsten. Bij de Oxford-criteria is alleen een langer bestaande vermoeidheid al voldoende voor inclusie. Er is geen sprake van bijkomende klachten, zoals bij de CDC-criteria en bij beide is PEM geen onderdeel van de criteria. Ook het niet vastleggen, of niet publiceren van de objectieve uitkomst-parameters draagt ertoe bij dat verslechtering niet wordt onderkend.

De verslechtering na CGT en CGT/GET die in deze enquête wordt gerapporteerd, is in lijn met de uitkomsten van een aantal wetenschappelijke onderzoeken en met patiënt-enquêtes die een nadelig, of schadelijk effect van CGT/GET beschrijven.
Eén van die onderzoeken is uit NKCV-kringen, Bazelmans et al. 2005: niet behandelen had een positief effect op de functionele beperkingen. De gemiddelde score op de schaal voor functionele beperkingen was bij de controlegroep (niet behandelen) na zes maanden verbeterd. De CGT/GET-behandeling leidde tot een geringe verslechtering op de gemiddelde SIP 8-score (het functioneren) na 6 maanden. Men zou in dit geval dus kunnen stellen dat de behandeling het natuurlijk herstelproces belemmert (Twisk & Corsius, 2017).
Ook in publicaties van Black & McCully, White et al. en Nuñez et al. wordt melding
gemaakt van verslechtering.
Kindlon publiceerde twee artikelen over schadelijke effecten en de meting daarvan in de PACEtrial. In het Journal of Health Psychology schreef hij over de ontoereikende meting van schadelijke effecten in de PACE-trial.

In 2007 publiceerde Kindlon een artikel voor IACFS/ME. In deze publicatie beschrijft hij diverse redenen waarom de meting van schadelijke effecten ontoereikend is. Eén daarvan is het niet nader onderzoeken van de uitvallers in een onderzoek. In het onderzoek van Prins et al. 2001 viel 29% (23 op 82) van de deelnemers in de behandelgroep uit tegen 10% (9 op 88) in de controlegroep. In het onderzoek van Knoop et al. uit 2007 viel 12% (13 op 109) uit tijdens de behandeling. Dit was geen randomized controlled trial. Er was dus geen controlegroep. Het betrof een groep patiënten die bij het NKCV in behandeling waren en die al geselecteerd waren op toelaatbaarheid tot het programma.

Bij andere CGT- en CGT/GET-onderzoeken is het uitvalspercentage in de controlegroep veel lager dan in de behandelgroep. Het feit dat het uitvalspercentage bij de behandelgroepen zoveel hoger is dan in de controlegroepen kan een aanwijzing vormen voor het gegeven dat de behandeling schadelijk is.

De Cochrane Review (Larun et al. 2017) die de effectiviteit en de veiligheid van GET zou moeten ondersteunen, wordt herzien in verband met ernstige wetenschappelijke
tekortkomingen.

Verplichting tot behandeling in relatie tot het effect op de gezondheid
De behandeling was in de CGT-groep voor 21% van de respondenten verplicht en in de
CGT/GET-groep voor 40%. De biomedische behandeling werd in 5% verplicht gesteld.
Patiënten mogen volgens de wet niet gedwongen worden een behandeling te ondergaan. Dat gebeurt in de praktijk echter wel. Als een arbeidsongeschiktheids-uitkering alleen wordt toegekend als de behandeling wordt gevolgd, is er in feite sprake van dwang. Slechts een klein aantal respondenten geeft aan dat de CGT- en CGT/GET-behandeling een positief effect heeft, terwijl bijna de helft bij CGT en twee derde bij CGT/GET rapporteert dat de behandeling tot verslechtering leidde. Op basis van deze resultaten is er geen sprake van een naar medische maatstaven adequate behandeling waartoe patiënten verplicht kunnen worden. Dat wordt ook gesteld in het advies van de Gezondheidsraad.

In het licht van deze kennis is het ethisch niet verantwoord deze behandeling op te leggen. Als de arts of behandelaar een CGT- of CGT/GET-behandeling voorstelt, dient de patiënt gewezen te worden op mogelijke nadelige gevolgen. Het is van belang dat patiënten de vrije keuze hebben, of zij deze behandeling wel of niet aangaan. Om de afweging te kunnen maken, dient alle informatie verstrekt te worden die hierover bekend is, inclusief de mogelijke bijwerkingen.

250 Bedrijfsartsen op pad gestuurd met onjuiste en onvolledige informatie over CGT bij ME, CVS en QVS

Op vrijdag 8 november werd een Heijermanslezing gehouden met als onderwerp:

Chronische vermoeidheidsklachten na een infectie met de ziekte van Lyme en Q-koorts: beroepsziekteregistratie als opmaat naar preventief beleid

De lezing werd georganiseerd door NCvB, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Amsterdam UMC. De bedrijfsartsen komen op basis van deze lezingen in aanmerking voor 3 accreditatiepunten

https://www.beroepsziekten.nl/ncvb/agenda/heijermanslezing-infectieziekten-en-werk-8-november-2019

Over QVS en CVS kwamen dr. Stefan Keijmel en prof. Dr. Hans Knoop aan het woord

De gang van zaken tijdens de Heijermanslezing zorgde ervoor dat de aanwezigen op pad zijn gestuurd met onjuiste en onvolledige informatie. De benadering van de patiënt in de spreekkamer en de advisering aangaande CGT-behandeling zowel bij ME & CVS als bij QVS, berust daarmee op onjuiste beeldvorming.

De heer Keijmel sprak over het Qure-onderzoek naar de werking van cognitieve gedragstherapie bij patiënten met het Q-koorts Vermoeidheids Syndroom.

Bij de lezing van Stefan Keijmel over QVS, viel op dat hij tijdens zijn presentatie niet sprak over het feit dat het resultaat op de SIP 8, de vragenlijst fysiek functioneren, bij eindpuntmeting ook in de CGT groep nog steeds slecht is en wel zo slecht (score 768 = ‘ernstig beperkt’) dat de patiënten in een nieuw onderzoek geïncludeerd zouden worden. De onderzoekers hebben zelf een score van 400 als afkappunt voor herstel gesteld. Terwijl zelfs die nog hoog is vergeleken met de normscore van 213 die Knoop in 2007 hanteerde, wordt ook dat bij lange niet gehaald. Het niet vermelden van dit feit is een selectieve weergave van resultaten en dus een publicatiebias. Het is nogal relevant of je na een behandeling kunt spreken van een gezond fysiek functioneren of niet.

Ook werd geen melding gemaakt van het gegeven dat bij LTFU de scores van de behandelgroep zodanig zijn verslechterd dat ze zelfs slechter zijn dan die van de groep die enkel een placebo had gekregen. Het is ernstig dat dit gegeven door mij moest worden ingebracht.

qure follow up

Bron:

Keijmel SP, Delsing CE, Bleijenber G et al (2017) Effectiveness of long-term doxycycline treatment and cognitive behavioral therapy on fatigue severity in patients with Q-fever fatigue syndrome Clinical Infectious Diseases, 64(8):998-1005

Raijmakers, PH, Keijmel, SP, Breukers, MC, Bleijenberg, G et al (2018) Long-term effect of cognitive behavioural therapy and doxycycline treatment for patients with Q fever fatigue syndrome: One-year follow-up of the Qure study Journal of Psychosomatic Research 116:62-67

Overigens is ook de gebruikte herstelnorm voor vermoeidheid van < 34 bij de CIS-F erg hoog. >34 is de norm die gewoonlijk wordt gebruikt voor inclusie. Met een score van 31,6 is het resultaat nog steeds ver boven de score 27 die in andere onderzoeken (Knoop) voor herstel is aangehouden.

Het is dus op basis van zijn eigen onderzoek en het LTFU een feit dat de patiënten die CGT ondergingen helemaal niet hersteld zijn en zelfs zijn verslechterd ten opzichte van de controlegroep. Dit werd niet vermeld. In plaats daarvan ging de lezing over de ontwikkeling van boostersessies.

Mijn uitgebreide analyse van de Qure-studie is te vinden op deze pagina:

https://corsius.wordpress.com/2019/01/05/cbt-for-cfs-does-not-qure-patients-suffering-with-qfs/

 

Professor Hans Knoop voerde in zijn presentatie theorieën  en bewijzen op waarvan intussen is aangetoond dat zij onjuist zijn. Hij voerde onderzoeken op die ernstige tekortkomingen vertonen, die geen bewijs vormen voor het geclaimde herstel en die in een aantal gevallen helemaal niet over CVS gaan. Het belangrijkste kenmerk PEM (post exertional malaise) kwam in zijn betoog niet aan de orde.

Ik richt mij op een aantal hoofdpunten uit zijn betoog:

  1. Het model van de ziekte in stand houdende factoren bij CVS

Het model is incorrect gebleken. Toch blijft Knoop het steeds weer opvoeren.

De CGT-behandeling is gebaseerd op de veronderstelling dat er sprake is van ziekte in stand houdende gedachten, een verlaagd activiteitenniveau en deconditionering. Die hypothese is door diverse wetenschappers onderzocht. Professor Leonard Jason deed dat zelfs meerdere keren en kon geen bevestiging  voor deze hypothese vinden. Ook uit eigen onderzoek van de Radboud/NKCV groep blijkt dat de veronderstelde onderlinge beïnvloeding tussen vermoeidheid en activiteitenniveau er niet is (Wiborg, Knoop, Stulemeijer): Although CBT effectively reduced fatigue, it did not change the level of physical activity. Furthermore, changes in physical activity were not related to changes in fatigue. Across the samples, the mean mediation effect of physical activity averaged about 1% of the total treatment effect. This effect did not yield significance in any of the samples.

CONCLUSIONS:

The effect of CBT on fatigue in CFS is not mediated by a persistent increase in physical activity.

Het model wordt hiermee dus weerlegd.

Sunnquist M, Jason LA (2018) A reexamination of the cognitive behavioral model of chronic fatiguesyndrome. J Clin Psychol. 2018 Jul;74(7):1234-1245. doi: 10.1002/jclp.22593. Epub 2018 Feb 19 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29457646

Geraghty K1, Jason L2, Sunnquist M2, Tuller D3, Blease C4, Adeniji C1 The ‘cognitive behavioural model’ of chronic fatigue syndrome: Critique of a flawed model. Health Psychol Open. 2019 Jan-Jun; 6(1): 2055102919838907. Published online 2019 Apr 23. doi: 1177/2055102919838907

Wiborg JF, Knoop H, Stulemeijer M (2010) How does cognitive behaviour therapy reduce fatigue in patients with chronic fatigue syndrome? The role of physical activity. Psychol Med. 2010 Aug; 40(8):1281-7. doi: 10.1017/S0033291709992212 . Epub 2010 Jan 5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20047707

2. De door Knoop als bewijs voor herstel genoemde onderzoeken  (o.a.)

  1. Prins 2001: Prins JB, Bleijenberg G, Bazelmans E (2001) Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 357: 841-847.
  2. Knoop 2007: Knoop H, Bleijenberg G, Gielissen MF (2007) Is a full recovery possible after cognitive behavioural therapy for chronic fatigue syndrome? Psychother Psychosom76: 171-176.
  3. Nijhoff 2012: Nijhof SL, Bleijenberg G, Uiterwaal CS (2012) Effectiveness of internet-based cognitive behavioural treatment for adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): a randomised controlled trial. Lancet 379: 1412-1418.

Deze onderzoeken hebben wij geanalyseerd.  De conclusie is dat deze onderzoeken geen bewijs vormen voor de effectiviteit van CGT met opbouw van activiteiten bij CVS.

Twisk FNM Corsius LAMM (2017) An analysis of Dutch hallmark studies confirms the outcome of the PACE trial: cognitive behaviour therapy with a graded activity protocol is not effective for chronic fatigue syndrome and Myalgic Encephalomyelitis. General Medicine Open  https://www.oatext.com/pdf/GMO-1-117.pdf

Het onderzoek van Nijhof is ook door Ghatineh en Vink uitgebreid geanalyseerd.

Ghatineh S en Vink M (2017) FITNET’s Internet-Based Cognitive Behavioural Therapy Is Ineffective and May Impede Natural Recovery in Adolescents with Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. A Review. Behav. Sci. 2017, 7(3), 52; https://doi.org/10.3390/bs7030052

De bevindingen bij deze onderzoeken:

Bij I. Prins

  • De onderzoeksgroep voldoet niet aan de minimale diagnose-eisen voor CVS. Prins stelt dat de groep voldoet aan de Fukuda-criteria minus de bijkomende symptomen. Die bijkomende klachten (tenminste 4 uit 8) zijn een absolute voorwaarde voor de diagnose. Daarmee is de onderzoekspopulatie per definitie geen CVS maar chronische vermoeidheid (CV). Dat is een zeer heterogene vergaarbak aan diagnoses (psychiatrie, depressie, andere aandoeningen) die een exclusiecriterium vormen voor de diagnose CVS. Op basis van deze onderzoekspopulatie kunnen geen uitspraken worden gedaan over CVS. Volgens internationale afspraken (gebaseerd op de AHRQ) worden dit soort onderzoeken niet geaccepteerd als bewijsvoering voor de werkzaamheid van CGT bij CVS. Het is de vraag waarom Prins ons wil doen geloven dat het om CVS zou gaan en het is dubieus dat Knoop ondanks internationale afspraken dit onderzoek tijdens de Heijermanslezing als bewijs opvoert.
  • Het effect van zowel CGT met activiteitenopbouw als non-interventie in dit onderzoek is verre van voldoende om een ‘normaal niveau’ te bereiken voor de CIS F en SIP 8 zoals gedefinieerd in deze studie en in andere onderzoeken van dezelfde onderzoeksgroep. Op groepsniveau is er geen significant verschil tussen de effecten van CGT en non-interventie voor de secundaire maten behalve voor the Karnofsky status die niet door de patiënt werd gescoord.
  • Er is geen significant verschil tussen behandelgroep en controlegroep voor werkhervatting.
  • Het objectief gemeten activiteitenniveau wordt pas na jaren gepubliceerd en er blijkt geen verschil tussen behandelgroep en controlegroep.
  • Er is een extreem grote uitval in de CGT-groep, wat duidt op eventuele schadelijke effecten van de behandeling.

Bij II Knoop

  • Dit is een onderzoek zonder controlegroep.
  • De doelgroep bestaat uit deelnemers die reeds in behandeling zijn bij het NKCV (selectiebias).
  • De toepassing van de diagnosecriteria is dubieus.
  • Er wordt geschermd met indrukwekkende herstelcijfers (69%) gebaseerd op de inclusienorm minus 1.
  • Knoop beweert dat er zelfs bij de meest omvattende definitie van herstel sprake is van verbetering. In die ‘meest omvattende’ definitie ontbreekt de uitkomst op de SIP 8 (wederom), het fysieke functioneren. De SIP 8 is gebruikt als maat om patiënten voor dit onderzoek te includeren.  Als het resultaat op de SIP 8 wel wordt meegenomen, verdwijnt het effect van de behandeling. Dit wordt niet gerapporteerd.
  • Een objectieve maat voor herstel, zoals gemeten met een actometer, ontbreekt.
  • Het effect op de overige klachten horend bij de diagnosecriteria wordt niet gerapporteerd.
  • De uitval die ook hier behoorlijk is, kan niet worden vergeleken bij gebrek aan een controlegroep.

Bij III  Nijhof

  • De heranalyse toont aan dat de post-hoc definitie van herstel de ernstig zieken omvat.
  • Er is geen adequate controlegroep.
  • De onderzoekers claimen dat de internet behandeling na 6 maanden leidt tot een herstel van 63% tegenover 8% in de controlegroep (usual care) en dat dit resultaat wordt gecontinueerd bij LTFU.
  • Er worden losse inclusiecriteria gehanteerd en er worden alleen subjectieve vragenlijsten gebruikt, geen objectieve metingen, hetgeen bijdraagt aan overdreven herstelcijfers,
  • Publicatie van de objectieve meting van het activiteitenniveau, die wel is gedaan, ontbreekt. Dit suggereert dat deze uitkomsten de herstelclaim niet ondersteunen.
  • Ondanks de methodologische tekortkomingen is bij LFTU geen significant verschil in herstel gevonden tussen de behandelgroep en de controlegroep op het primaire doel.
  • Deze uitkomsten zijn gelijk aan of slechter dan de spontaan herstelcijfers over een periode van 3 tot 4 jaar. Zowel FITNET als ‘usual care’ zijn niet effectief en zouden natuurlijk herstel zelfs kunnen belemmeren.

3. Verslechtering t.g.v. van de behandeling

De heer Knoop beweert dat er geen sprake is van verslechtering ten gevolge van de CGT-behandeling met opbouw van activiteiten. Het onderzoek dat zij daarnaar hebben verricht is ontoereikend. Hij geeft ook aan dat patiëntenenquêtes geen bewijs vormen voor verslechtering  omdat er sprake kan zijn van verslechtering t.g.v. natuurlijk beloop.

  • In nagenoeg alle CGT onderzoeken is sprake van een hoge uitval in de behandelgroep. Het grote verschil in uitval tussen behandelgroep en controlegroepen is opvallend en geeft een aanduiding dat er wel degelijk kans is op verslechtering. Er is geen afdoende onderzoek gedaan of gepubliceerd over deze uitval.
  • Het Rapport Zorg voor betere behandeling bij ME (2019) op basis van een enquête onder 418 patiënten toont aan dat er bij CGT en CGT/GET sprake is van aanzienlijk meer verslechtering dan bij de groep biomedische behandeling. Dat is een duidelijke aanwijzing dat de verslechtering niet toe te schrijven is aan het natuurlijk beloop van de ziekte.

CGT-groep: in totaal 61 van 129 respondenten uit de CGT-groep hebben aangegeven dat zij verslechterd zijn door de behandeling (47,29%).

CGT/GET-groep: 94 respondenten op een totaal van 142 melden te zijn verslechterd (66,20%).

Biomedische behandeling: 25 op 214 (11,68%) respondenten melden te zijn verslechterd. Deze gegevens vormen een duidelijke indicatie dat patiënten verslechteren door CGT en CGT/GET . https://corsius.wordpress.com/2019/10/29/zware-onvoldoendes-voor-zorg-en-behandeling-bij-me/

4. De biomedische ontwikkelingen bij ME en CVS

De heer Knoop geeft aan dat de biomedische bevindingen prima passen bij zijn behandeling en dat het goed samen kan gaan. Dit is een verkeerde voorstelling van zaken. De biomedische bevindingen ontkrachten volledig de theorie omtrent in stand houdende gedachten die aan de CGT ten grondslag ligt.

Onderstaand tref je een overzicht aan van de bevindingen die werden gepresenteerd tijdens het NIH congres in april van dit jaar. https://corsius.wordpress.com/2019/05/10/verslag-nih-conferentie/

Professor Anthony Komaroff van Harvard schreef er een samenvattend artikel over:

Komaroff AL (2019) Advances in Understanding the Pathophysiology of Chronic Fatigue Syndrome JAMA. Published online July 5, 2019. doi:10.1001/jama.2019.8312  https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2737854?fbclid=IwAR0SpeZYIbqAvVk0jeuaBu29zJM-cnm-lB6fSzqSRFDu_TpFivIjFGZH_2Y

Neurologische bevindingen

  • Neuro-endocriene disfunctie: verstoring van multipele limbic-hypothalamic-pituitary assen (cortisol, prolactine en groeihormomen) en serotoninen (5-HT) systeem
  • Cognitie: verstoring in het verwerken van informatie (de snelheid), het geheugen en de aandacht die niet wordt veroorzaakt door een psychiatrische stoornis.
  • Autonome disfunctie: verstoring van de sympathische en parasympathische functie.
  • MRI toont: Multiple afwijkingen in anatomie en functie.
  • SPECT toont: gebieden met een verminderd signaal
  • MR Spectroscopie van de hersenen duidt op neuroinflammatie
  • PET toont: activatie van immuuncellen (neuroinflammatie)
  • EEG toont afwijkingen: verhoging sharp/spike waves, onderscheidend spectraal coherentie patroon, verstoorde connectiviteit.

Metabole afwijkingen:

  • Verstoorde ATP productie, hypometabolisme, oxidatieve en nitrosatieve stress (cel)stofwisseling, vergelijking van ME en CVS patiënten met gezonde controles.
  • Het niveau van de meeste metabolieten is lager (zie Naviaux, hibernation)
  • Afwijkingen in cellulaire energie (gereguleerd door de beschikbaarheid van NADPH) en oxidatieve fosforylatie.
  • Een mogelijk defect in een essentieel enzym, pyruvatedehydrogenase.
  • Defecten in de omzetting van suikers, lipiden en aminozuren in energie.
  • Bij de vergelijking van MS-patiënten met ME-patiënten en gezonde controles zijn er overeenkomsten maar ook duidelijke verschillen (afwijkingen) te zien op basis van proteïnen.
  • Verhoogde aanwezigheid van markers die duiden op neuroinflammatie, celbeschadiging en herstelactiviteit bij ME en CVS.
  • Viraal-mitochondriale connectie. Het serum van ME/CVS patiënten beschadigt (fragmenteert) de mitochondriën, een effect dat reversibel blijkt als het serum verwijderd wordt.(Bhupesh Prusty)

Immunologische afwijkingen

  • Lymphocyten phenotype en functie, Cytokines, HLA.
  • Verhoogde niveaus van circulating immune complexes, positieve correlatie tussen circulerende cytokines en de ernst van de symptomen (Hornig, 2017).
  • Verhoogde waarden van Immunoglobuline G.
  • Verlaagde waarden van bepaalde IgG subsets.
  • Verhoogde aantallen CD8 + “cytotoxische” T cellen met activatie antigens (CD38 +, HLA-DR)
  • Slecht functioneren van Natural Killer cells.
  • Verhoogde bloedwaarden van en lymphocyten productie van pro-inflammatoire cytokinen.
  • Significant hogere bloedwaarden van vele cytokinen t.o.v. gezonde controles in de eerste drie jaar (Hornig, 2015).
  • De waarden van vele cytokinen in het ruggemergvochtonderscheiden ME-patiënten van gezonde controles (Montoya, 2017).
  • HLA associatie met (ernstige) ME/CVS (Montoya).
  • Verschillen tussen ME/CVS-patiënten en gezonde controles t.a.v. CD4 en CD8 T cellen mits gestratificeerd naar leeftijd. (Unutmaz).
  • Doorlopende T cel respons bij bij ME/CVS-patiënten (Mark Davis)’

Epigenetische afwijkingen bij ME/CVS

Vergeleken met gezonde controles

  • DNA methylome is afwijkend m.n. voor glucocorticoidsensitivity genes en genen die van belang zijn voor het cellulair metabolisme.
  • Afwijkende expressie van microRNA’s (m.n. in NK cellen).
  • Verhoogde waarden van NFkB (transcription factor).
  • Verhoogde HDAC-expressie leidende tot verlaagde gen-expressie.

Inspanningsintolerantie

Dr. David Systrom, beschrijft de resultaten van invasievecardiopulmonaire testen.

Unexplained Exertional Dyspnea Caused by Low Ventricular Filling Pressures: Results fromClinical Invasive Cardiopulmonary Exercise Testing https://doi.org/10.1086%2F685054

Daarin komt tot uiting dat patienten met ME/CFS afwijkingen vertonen in de ventriculaire vuldruk en in de zuurstofextractie van de spieren. Deze verschijnselen hebben niets te maken met deconditionering. Dan is er sprake van een verminderd slagvolume (stroke volume) en cardiale output. Bij ME/CFS patienten, is er sprake van een bovennormale pulmonaire blood flow in vergelijking met de VO2max, wat duidt op left-to-right shunting. Een groot deel van de ME/CVS patienten met deze  cardiopulmonairedefecten blijken op basis van biopten dunne vezel neuropathie te hebben. Dat suggereert dat PEM te wijten kan zijn aan een onderliggende dysfunctie van het autonome zenuwstelsel.

Resumerend

Ruim 250 bedrijfsartsen hebben onjuiste en onvolledige informatie gekregen over de vermeende werkzaamheid van cognitieve gedragstherapie met opbouw van activiteitniveau. De mogelijk schadelijke werking van deze behandeling werd ontkend. Het gevolg hiervan kan zijn dat patiënten op aandringen van de bedrijfsarts een behandeling ondergaan die mogelijk tot extra schade leidt.

ZWARE ONVOLDOENDES VOOR ZORG EN BEHANDELING BIJ ME

De zorg voor ME-patiënten in Nederland schiet nog steeds ernstig tekort. Dit blijkt uit het rapport Rapport Zorg voor betere behandeling bij ME.

De ME/cvs Vereniging beschrijft in dit rapport de schokkende ervaringen van ME-patiënten met de zorg in Nederland.

 

Huisartsenzorg wordt gewaardeerd met een 4,9 als rapportcijfer. Cognitieve gedragstherapie (CGT) krijgt een 3,7 van de Nederlandse patiënten. Cognitieve gedragstherapie in combinatie met een gradueel oefenprogramma (CGT/GET) scoort een 2,5. Deze cijfers zijn gebaseerd op een grote enquête onder 418 patiënten. Uit de enquête komt een duidelijk beeld naar voren van ontoereikende zorg en behandeling voor ME-patiënten in Nederland.

Geen hulp van de huisarts

Bijna de helft rapporteert dat de huisarts geen onderzoek doet en zich weinig betrokken toont met de levenskwaliteit van de patiënt. Een derde geeft aan de huisarts niet te bezoeken in verband met ME, omdat de huisarts op dat gebied niets voor hen kan betekenen. Veel artsen hebben volgens de respondenten geen kennis over ME.

Bejegening

Het rapport geeft schrijnend weer hoe ME-patiënten door zorgverleners worden bejegend. Een toename van klachten wordt genegeerd. Als de gezondheidstoestand niet verbetert, is dat aan de patiënt te wijten en niet aan een tekortschietende behandeling.

Behandelingen leiden tot verslechtering

Ronduit zorgwekkend is de forse verslechtering van de gezondheidstoestand die optreedt bij  CGT. Het aantal ernstig zieken en zeer ernstig zieken neemt in deze behandelgroep toe met 17,65%.

Nog ernstiger is de verslechtering na CGT/GET. Het aantal ernstig zieken en zeer ernstig zieken neemt bij deze behandeling toe met 51,52%.

Opvallend is dat biomedische behandeling juist leidt tot een verbetering van de gezondheidstoestand. Helaas is biomedische behandeling in Nederland nauwelijks beschikbaar.

Het argument van onderzoekers dat de verslechtering na CGT en CGT/GET het gevolg zou zijn van natuurlijk beloop wordt door deze bevindingen niet ondersteund.

Gedwongen behandeling

De behandeling was in de CGT-groep voor 20,93% van de respondenten verplicht en in de

CGT/GET-groep voor 39,72%. Als een arbeidsongeschiktheidsuitkering alleen wordt toegekend als de behandeling wordt gevolgd, is er in feite sprake van dwang. Dat is ook het geval als gedreigd wordt met de inschakeling van Veilig Thuis. Gezien de grote kans op verslechtering is het medisch en ethisch niet verantwoord deze behandeling op te leggen.

Aanbevelingen

De Gezondheidsraad bracht in maart 2018 advies uit aan De Tweede Kamer. Dat advies beschrijft ME als een ernstige multisysteemziekte.

In aansluiting op het advies laat deze enquête zien dat er behoefte is aan financiering van biomedisch onderzoek naar oorzaak en behandelmogelijkheden.